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文档简介
脚损伤协议书范本甲方:______________________身份证号:________________联系地址:________________联系电话:________________乙方:______________________身份证号:________________联系地址:________________联系电话:________________鉴于甲方因[具体事由]导致脚部受到损伤,甲乙双方经友好协商,就甲方脚损伤相关事宜达成如下协议:一、损伤情况及相关说明1.损伤事实:甲方于[损伤日期],在[损伤地点],因[具体致伤原因]致使脚部受伤。经[医疗机构名称]诊断,损伤情况为[详细伤情描述,如骨折部位、程度,软组织损伤范围等]。2.治疗过程:甲方受伤后,立即前往[医疗机构名称]进行救治,接受了[具体治疗措施,如手术、药物治疗、康复理疗等]。治疗期间,甲方共花费医疗费用人民币[x]元,该费用已由甲方先行垫付(如有相关票据,可在此说明并附后)。二、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定履行相应的赔偿及协助义务。在乙方未按照协议约定履行义务时,有权通过合法途径维护自身权益。2.义务如实向乙方陈述脚损伤的真实情况,提供相关诊断证明、病历等资料,配合乙方核实损伤情况。按照医嘱进行合理治疗和康复,积极配合乙方开展相关调查和处理工作。(二)乙方权利与义务1.权利有权了解甲方脚损伤的详细情况,要求甲方提供相关资料进行核实。对甲方提出的赔偿要求及相关主张进行合理审查。2.义务对甲方脚损伤情况进行调查核实,确定责任范围。根据协议约定,及时、足额向甲方支付相应的赔偿款项。协助甲方办理与损伤相关的保险理赔等事宜(如有)。三、赔偿事宜(一)赔偿项目及金额1.医疗费:乙方同意赔偿甲方因本次脚损伤所产生的全部医疗费用,共计人民币[x]元。该费用以甲方提供的正规医疗票据为准。2.误工费:根据甲方的工作收入情况及医嘱建议的休息时间,乙方赔偿甲方误工费人民币[x]元。具体计算方式为:甲方月平均工资为[x]元,误工期限为[x]天,则误工费=月平均工资÷30×误工天数。3.护理费:考虑到甲方脚损伤行动不便,需要专人护理,乙方赔偿甲方护理费人民币[x]元。护理期限为[x]天,护理费标准按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算,每天[x]元。4.营养费:根据甲方的损伤情况,乙方赔偿甲方营养费人民币[x]元。营养费标准按照医疗机构的意见,结合甲方实际情况确定。5.交通费:甲方因就医及处理损伤相关事宜产生的交通费用,乙方同意赔偿人民币[x]元。该费用以甲方提供的有效交通票据为准。(二)赔偿支付方式乙方应在本协议签订后的[x]个工作日内,将上述赔偿款项共计人民币[x]元一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下:开户银行:________________账户名称:________________账号:________________四、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的,甲方有权解除本协议,并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金,同时承担甲方因主张权利所产生的全部费用,包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若甲方违反本协议约定,故意隐瞒或虚报损伤情况,或者未按照乙方要求提供相关资料,导致乙方无法准确核实情况或遭受损失的,甲方应承担相应的赔偿责任。乙方有权在应支付的赔偿款项中扣除甲方应承担的赔偿金额。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的,以补充协议为准。甲方(签字/盖章)
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