收养评估人员行为规范

—PAGE14——PAGE13—收养评估人员行为规范为全面规范儿童收养评估工作人员服务行为，树立良好的工作形象，制定本规范。（一）开展评估时，提前将各种资料、表格、证件及所需各类办公用品等准备齐全，准时开展评估服务。（二）收养评估工作人员应精神饱满，仪表整洁，着装得体，不穿奇装异服。（三）开展收养评估相关的走访时，主动向走访对象出示工作证等相关证件，表明走访意图，认真记录走访情况。需要拍照录音录像时，提前与受访人沟通，并征得对方同意。能一次走访完成的事项，不能随意增加走访次数。（四）与收养当事人及相关人员沟通时文明有礼，态度谦和，不得生硬、冷淡，不主动使用方言，禁止使用忌语。与被收养人沟通时要照顾未成年人身心特点，用语符合未成年人心智特点。对收养当事人提出的问题要耐心倾听，准确解答。（五）受理收养评估对象提交相关资料时，原件要当场核对清楚并退还当事人。需要留存复印件时，复印件要清晰完整，并注明“此件仅限于办理收养登记评估使用”等字样。（六）工作时间严禁饮酒或含有酒精的饮料，严禁接受评估对象吃请或收受可能影响正常开展评估工作的财物。（七）严格遵守收养相关法律法规规定，客观公正开展评估，不得利用职务之便为自己或他人谋取不正当利益。（八）严格保守收养当事人个人信息和隐私，工作中获取的相关信息不得泄露或向他人非法提供。（九）评估人员务必坚持最有利于未成年人的工作原则，在具体评估过程中，选择最有利被收养人的方案，采取最有利于被收养人的措施，实现被收养人利益最大化。

收养能力指标测评表收养申请人1姓名：性别：身份证号码：收养申请人2姓名：性别：身份证号码：一、收养能力指标测评须知在正式进行收养能力指标测评之前，请收养申请人开展否决性条款自查，如收养申请人任何一方及其共同生活家庭成员存在以下情形之一，将无条件退出收养能力评估：（一）弄虚作假，伪造、变造相关材料或者隐瞒相关事实的；（二）参加非法组织、邪教组织的；（三）买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康的；（四）有持续性、经常性的家庭暴力的；（五）有不利于被收养人健康成长的违法犯罪行为的；（六）患有精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾、重大疾病的，共同生活的家庭成员患有重度残疾（精神或者智力残疾除外）、重大疾病，但不影响被收养人健康成长的除外；（七）存在吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习的；（八）有其他不利于未成年人身心健康行为的，主要包括以下几种类型：1.不能够从儿童利益优先的角度出发认识收养问题；2.收养动机不纯（假借收养名义达到其他目的等）；3.不能承诺不遗弃、不虐待被收养儿童，并抚养被收养儿童健康成长；4.不能保证在被收养人成年之前，不因任何理由提出解除收养关系（收养打拐解救儿童除外）；5.不愿意配合进行家庭评估，或者超出规定时间仍无法提交所需材料；6.性格怪僻、心理不健康；7.生活和工作经历均不清楚；8.与父母、亲友、同事、邻居等相处不融洽，关系紧张，难以调和；9.婚姻家庭关系不和谐，经常性争吵，对家庭缺乏责任感；10.夫妻双方均无固定职业也无稳定经济来源；11.共二、收养申请人进行自查我郑重承诺，经认真自查核对，收养申请人及共同居住的家庭成员均不存在上述任一情形。承诺人：时间：三、测评要求1.评估人员应实事求是、客观公正逐项进行指标打分。2.收养申请人双方在部分指标测评时，如各自情况不一致，应分别给予打分，再取两人平均分为最后得分。测评表项目序号评估内容评估问题设置分值评分说明得分一、收养动机（10分）1收养动机（2分）1.1收养动机纯正，对收养后产生的权利义务充分掌握，心理准备充分2通过访谈、查阅收养申请书、声明及记录1.2收养动机纯正，对收养后产生的权利义务基本掌握，心理准备基本充分12收养态度（2分）2.1能够承诺抚养被收养儿童健康成长22.2能够承诺依法全面履行监护职责13收养常识（2分）3.1完全能够从儿童利益优先的角度出发认识收养问题23.2基本能够从儿童利益优先的角度出发认识收养问题14政策培训（2分）4.1按时完成与收养相关的法律政策培训25配合评估（2分）5.1积极配合进行家庭评估，能按要求及时提交材料，材料真实、有效、齐全2二、道德品行（15分）6爱国守法（9分）6.1有一年以上社会志愿服务记录或获得市级以上荣誉称号、表彰的6通过与相关部门的函询和走访6.2有社会志愿服务记录或获得荣誉称号、表彰的36.3治安、行政处罚记录无3有-3二、道德品行（15分）7公序良俗（6分）7.1尊老爱幼（4分）赡养或经常探望老人2通过访谈、调查和多方交流印证定期赡养或探望老人1不赡养、不探望老人的-2参与未成年人关爱保护活动有2无07.2遵守公共秩序（1分）遵守1不遵守-27.3言谈举止（1分）得体1不得体-2三、受教育程度和年龄（10分）8受教育程度（5分）8.1本科以上5提供相应的学历证明，包括国家认可的成教、自考等证书8.2本科48.3大专层次38.4高中（含中专）18.5初中及以下-59年龄（5分）9.130-45周岁5提供户口簿、身份证9.246-57周岁39.358周岁以上-20四、健康状况（15分）10身体健康（5分）10.1各项身体机能基本正常5提供县级以上医疗机构近3月内体检报告、心理健康报告、残疾等级鉴定报告10.2有轻度残疾但生活能自理-510.3有慢性病但不影响生活-511心理健康（6分）11.1性格良好，心理健康，富有爱心611.2性格正常，情绪稳定311.3有不良情绪-612社会适应（4分）12.1与父母、亲友、同事、邻居等相处融洽，关系良好412.2与父母、亲友、同事、邻居等相处关系一般2五、经济及住房条件（13分）13经济收入（5分）13.1超过当地年平均收入水平5提供单位出具的收入证明或银行流水13.2达到当地年平均收入的313.3低于平均收入水平以下-1013.4享受政府救助或救济的-2014家庭负担（5分）14.1同住家庭成员中有固定收入人数与无固定收入人数之比>1得2个人声明=1得1<1得014.2家庭年债务占年收入之比比值为03比值<12比值＝11比值>1-3五、经济及住房条件（13分）15住房条件（3分）15.1有产权且人均住房面积超过当地人均水平3提供户口簿、房产证等资料15.2有产权且达到当地人均住房面积水平215.3有产权且未达标当地人均住房面积水平115.4无产权的-3六、婚姻家庭关系（15分）16婚姻关系（12分）16.1婚姻状况（4分）婚姻家庭关系和谐稳定，对家庭有较强责任感4通过函询相关部门婚姻登记记录夫妻两地分居或离婚1次或单身状态或不和谐0离婚2次以上-416.2家庭子女（2分）无2通过访谈、查询户口簿有1名1有2名及以上子女-516.3夫妻关系（3分）和睦3通过走访、调查等偶有争吵2经常争吵-516.4婚姻稳定（3分）3210六、婚姻家庭关系（15分）17家庭支持（3分）17.1支持情况（2分）全部支持28周岁以上未成年人不支持-217.2是否有参与帮扶养育的意愿（1分）有1无0七、抚育能力计划（11分）18抚育计划（1分）18.1有计划1通过走访、自述及相关材料18.2无计划019教育能力（4分）19.1能否与孩子一起活动和阅读能1不能019.2是否能够倾听孩子问题和关注情绪变化能1不能019.3是能1不能019.4是否能够养成孩子的自律和责任心能1不能020照料能力（3分）20.1自己照料320.2长辈及其他亲戚照料220.3保姆照料121陪伴能力（2分）21.1每天有6小时以上221.2每天有4—6小时121.3每天4小时以下022应急能力（1分）22.1好122.2差0八、亲邻关系（5分）23亲属相处（2分）23.1经常往来2通过走访、调查23.2偶尔往来023.3不往来-224邻里关系（3分）24.1友善324.2关系一般024.3不相识-3九、社区环境（6分）25居住区域治安环境（2分）25.1好2通过走访、查看有关记录25.2一般125.3差-226居住区域自然环境（2分）26.1好226.2一般126.3差-2查看相关证件27居住区域（2分）27.1本市内227.1本省内127.3省外-10指标测评分附加条款：被收养人是病患儿童或残疾儿童的查看被收养人体检报告或残疾证10总分评估人员签名：评估单位盖章：评估日期：融合期间委托监护协议甲方（送养人）：（姓名），男，身份证号码（姓名），女，身份证号码（单位）乙方（收养申请人）：（姓名），男，身份证号码（姓名），女，身份证号码为促使乙方与被收养人相互融合，甲方在收养登记前将其监护的被收养人（姓名），（性别），（身份证号码），融合期：年月日时至年月日时止。融合地址：。融合期间，甲方仍为被收养人（姓名）的法定监护人。经双方协商，协议如下：一、融合开始前，甲方应当向乙方详细介绍被收养人的生活习惯及其他需息。二、在融合期间，乙方要严格按照甲方介绍的被收养人生活习惯及其他需要特殊照顾的方面，精心照料好被收养人的饮食起居等日常生活。三、融合期间，乙方必须确保被收养人的人身安全，防止其走失或受到意外伤害。如遇被收养人受到意外伤害、患病或其他重大情况发生时，乙方要及时通知甲方协商处理。四、融合期间，若乙方与被收养人确实难以融合的，或因其他原因导致融合难以完成的，乙方应及时与甲方协商解除委托监护协议，并将被收养人交还给甲方。五、融合期间，乙方应当接受并配合对其开展融合期情况调查评估。六、融合期届满，乙方应当及时将被收养人送交甲方。双方另有约定的从其约定。七、融合情况良好，融合鉴定结果为成功，将按照规定进入收养登记办理程序，甲乙双方应当与被收养人共同到受理收养申请的民政部门办理收养登记。融合失败或乙方不愿意收养的，乙方应主动向受理收养申请的民政部门申请终止收养程序。乙方拒不终止收养程序的，甲方可以主动终止或通知受理收养申请的民政部门终止收养程序。八、融合期间，如果其中一方严重违反本协议规定，另一方有权提前解除协议，领回（或送回）被收养人。由于乙方故意或过失造成被收养人受到重大伤害或死亡的，甲方保留依法追究乙方相应责任的权利。九、融合期间，除有特别规定之外，被收养人致人损害的民事责任带责任。十、本协议一式三一份。送养人签名（公章）：联系电话：年月日收养申请人签名：联系电话：年月日

收养申请表申请人基本情况姓名性别年龄健康状况职业文化程度婚姻状况联系电话家庭住址住房面积子女人数子女情况备注与申请人共同生活的家庭成员情况姓名性别年龄与申请人关系健康状况职业申请人收养意愿申请收养原因拟收养未成年人

类别☐丧失父母的孤儿☐查找不到生父母的未成年人☐生父母有特殊困难无力抚养的子女☐三代以内同辈旁系血亲的子女☐继子女☐依法撤销生父母监护资格的未成年人☐其他申请人签名：日期：

收养评估通知书收养申请人：身份证号：收养申请人：身份证号：为进一步规范收养行为，保障被收养儿童的合法权益和健康成长，根据《中华人民共和国民法典》和民政部《收养评估办法（试行）》等关于收养评估的相关要求，中国内地居民在境内收养子女的，应当进行收养评估。收养申请人应当自收到《收养评估通知书》之日起7工作日内，携带相关查验材料到（民政部门或第三方机构），（一）收养申请人居民身份证、居民户口簿、结婚证或离婚证（未婚无需提供）；（二）收养申请人就业单位情况资料（工作证、劳动合同等）；（三）收养申请人学历学位证书；（四）收养申请人房屋信息资料；（五）收养申请人有无违法犯罪记录证明；（六）收养申请人个人信用信息报告；（七）由县级以上医疗机构出具的收养申请人及共同生活的家庭成员近三个月内的常规体检报告；（八）其他相关材料。（负责收养登记的民政部门盖章）年月日注：本通知书一式三份，收养申请人一份，收养登记机关存档一份，抄送评估方一份。

收养申请家庭情况声明本人，男，身份证号码：、本人，女，身份证号码：，本家庭资产（包括固定资产和流动资产）约为万元，家庭收入约为万元/年；根据中国人民银行征信平台，家庭成员个人信用信息提示的内容为。本人及共同生活家庭成员均不存在以下七种情形：（一）弄虚作假，伪造、变造相关材料或者隐瞒相关事实；（二）参加非法组织、邪教组织；（三）买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康；（四）有持续性、经常性的家庭暴力；（五）有违法犯罪行为；（六）患有精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾、重大疾病；（七）存在吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习。以上声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任，本人愿意积极配合收养评估机构调查核实上述情况。收养申请人签名：日期：收养申请人个人授权书为配合开展收养评估，本人，男/女，身份证号码：，特授权（第三方机构或评估小组）评估人员（姓名）、（身份证号），（姓名）、（身份证号）代表本人就如下情况进行核实查阅。1.婚姻状况；2.子女情况；3.受教育情况；4.工作单位及任职情况；5.住房、收入和家庭资产情况；6.有无违法犯罪记录情况；7.个人信用状况；8.其他与收养评估有关需要核实的情况。本授权于年月日签字生效，有效期60日。特此声明。授权人签字：被授权人签字：、被授权单位（盖章）：附件8收养申请家庭经济状况申报表序号姓名可支配收入情况（年月至年月）财产情况（截至年月日）1无收入有收入，元无财产有财产，元2无收入有收入，元无财产有财产，元注：1.可支配收入情况申报期间为提出申请时上一个月末前溯一年，财产申报时点为提出申请时上一个月末。2.可支配收入及财产情况按照个人实际情况如实填写。申请人有收入或者有财产的，填写《个人经济状况申报表》，两人以上分别填写。申请人无收入且无财产的，只需在本表中勾选“无收入”“无财产”，无需填写《个人经济状况申报表》。3.表中内容所涉及的金额均以人民币申报，数字保留小数点后两位。

个人经济状况申报表姓名：_______________可支配收入申报工资性收入⑴经营性收入⑵财产性收入⑶转移性收入⑷个人收入合计⑸元元元元元财产申报存款存款银行名称存款总额⑹合计元理财产品销售机构资产总额⑺合计元股票券商名称净资产⑻合计元基金销售机构基金总市值⑼合计元商业保险商业保险名称现金价值⑽合计元债券债券名称债券总价值⑾合计元机动车辆车辆品牌车牌号现值⑿合计元房屋⒀坐落地址⒁面积㎡现值⒂合计元其他财产⒃内容价值合计元现金合计：元个人财产合计⒅元注：以上内容所涉及的金额均以人民币申报。

《个人经济状况申报表》填表说明本表由收养申请人各填一张，如需要可另外附页填写，无收入且无财产的申请人无需填写(1)“工资性收入”：是指就业人员通过各种途径得到的全部劳动报酬，包括所从事主要职业的工资以及从事第二职业、其他兼职和零星劳动得到的其他劳动收入。在校学生实习或者勤工俭学获得的收入不需申报；⑵“经营性收入”：是指从事生产经营活动获得的净收入，即全部生产经营收入扣除生产经营成本和税金后所得的收入；⑶“财产性收入”：是指家庭拥有的动产、不动产所获得的收入，包括出让财产使用权所获得的利息、租金、知识产权收入，财产营运所获得的红利收入、财产增值收益等；⑷“转移性收入”：是指国家机关、企事业单位、社会组织等对居民家庭的各种转移支付和居民家庭间的收入转移，包括政府对个人收入转移的离退休金、失业保险金、社会救助资金等，家庭间的赠送、赡养费、抚（扶）养费等；⑸“个人收入合计”：填写申请人工资性收入、经营性收入、财产性收入和转移性收入的合计值；⑹“存款总额”：同一银行所有账户的余额加总后统一填写在该银行名下，外币存款需折算为人民币申报；⑺“资产总额”：同一销售机构所有理财产品的资产加总后统一填写在该机构名下；⑻“净资产”：同一券商所有账户的证券总市值（包括沪市、深市、股转系统）和账户资金余额加总并扣除负债后，统一填写在该券商名下（注意：此处“净资产”不包括在券商购买的基金、债券等其他产品，如有，请在本表对应位置填写）；⑼“基金总市值”：同一销售机构基金市值的总和；⑽“现金价值”：一般为保险合同中现金价值表对应年份的现金价值，如保险合同中没有对应年份的现金价值，可根据保险生效日期至财产截止时点已支付的保费合计值申报；⑾“债券总价值”：债券面值与数量的乘积；⑿“现值”：根据财产截至时点的市价自行估价填写；⒀“房屋”：包括本省非居住类房屋，以及在本省以外的居住类和非居住类房屋；⒁按照省（自治区、直辖市）、市、区（县）、街道（乡镇）、路名、小区（村）名、室号的顺序填写；⒂“现值”：根据财产截止时点的市价自行估价后填写；⒃“其他财产”：包括公司股权、期货等表格中未涉及的其他财产，请分类填写；⒄“第三方支付平台账户余额”：具体包括微信钱包、支付宝、京东钱包、翼支付、财付通、快钱等第三方支付平台的账户余额，请合并填写；⒅“个人财产合计”：填写申请人所有财产的合计值；⒆申请人可结合收养评估项目实际情况，自行选择需核对内容填报。

评估人员诚信承诺书为弘扬收养评估诚信工作理念，树立良好的工作形象，作为收养评估工作人员，本人郑重承诺：1.本人严格遵守《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国未成年人保护法》《收养评估办法（试行）》《收养评估实施细则（试行）》等法律法规规定和相关政策要求，依法开展收养评估各项工作。2.本人已通过资格审查和上岗培训，熟悉评估工作流程及各项评估工作实务，能按照要求为收养申请人是否具备抚养、教育和保护被收养人的能力进行专业评估服务。3.本人与收养当事人不存在亲属关系、利害关系或者其他可能影响评估结果公正的情形，能公平公正开展评估服务。4.本人承诺将对收养评估履行职责过程中知悉的自然人的隐私和个人信息，严格予以保密，不向任何无关人员泄露或者向他人非法提供。承诺人：年月日注：本承诺书一式一份，由受理收养申请的民政部门留存。收养申请人诚信承诺书为弘扬社会主义核心价值观，维护社会公序良俗，作为收养申请人将依法依规进行收养，本人郑重承诺如下：1.本人已接受收养相关法律法规培训，熟悉收养各项要求，严格按照法律法规要求收养儿童，积极配合开展收养评估。2.本人在本次收养中完全属于自愿行为，与送养人不存在涉及收养的任何经济往来，如存在买卖儿童情形，自愿接受刑事处罚，收养关系自始至终无效。3.本人在本次收养中提供的各项资料及声明真实、准确、有效，不存在欺骗收养评估及骗取收养登记证的情况，本人及共同生活的家庭成员均未患有精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾、重大疾病。4.本人将在融合期间做到：确保被收养人人身安全；承担被收养人的生活、教育、医疗（治疗）、康复等一切费用；承担融合期间导致被收养人患病、致伤或致残等治疗及后续治疗康复费用，直至被收养人治愈康复；融合期满后，按时将被收养人送至约定地告。5.本人理解融合期间不等同于已办理收养登记，如出现融合期满、送养人不同意送养、8周岁以上的被收养人不同意融合、融合关系不洽的，应当立即将被收养人送回。6.本人同意与送养人协商承担融合期间被收养人可能出现的一切不可抗力事项。承诺人：年月日注：本承诺书一式一份，由受理收养申请的民政部门留存。

融合通知书收养申请人：送养人（单位）：根据《中华人民共和国民法典》和民政部《收养评估办法（试行）》《收养评估实施细则（试行）》等关于收养评估的相关要求，（收养申请人）收养能力指标测评结果为合格。现请收养申请人、送养人（单位）和被收养人自收到《融合通知书》起3日内在评估人员见证下办理融合手续，签订《融合期临时抚育照料协议》。收养申请人与被收养人融合时间不少于30日。逾期未办理融合手续的，无特别理由将视为自动放弃。第三方机构（评估小组）盖章年月日注：本通知书一式三份，收养申请人一份，送养人一份，第三方机构或评估小组存档一份。终止收养评估告知书（收养申请人）：经（评估机构或评估小组）进行收养能力指标测评，您的测评得分为分，未达到最低合格线。根据《中华人民共和国民法典》和民政部《收养评估办法（试行）》及《收养评估实施细则（试行）》等关于收养评估的相关规定，现决定终止收养评估，不予办理收养登记。特此告知。（民政部门盖章）年月日注：本通知书一式三份，收养申请人和送养人各一份，受理收养申请的民政部门留存一份。

收养评估报告收养申请人：被收养人：评估人员：评估单位（盖章）：

一、收养申请人收养能力评估情况男方姓名民族政治面貌文化程度年龄联系电话身份证号码健康状况特长户籍地址现居住地址工作单位及职务女方姓名民族政治面貌文化程度年龄联系电话身份证号码健康状况特长户籍