院前急救病历书写规范

院前急救病历书写规范演讲人：日期：目

录CATALOGUE02院前急救病历书写内容01院前急救病历基本要求03病历书写中的诊疗记录04知情告知与患者签字05病历书写的其他注意事项06院前急救病历的审核与保存院前急救病历基本要求01病历的法律效益与重要性法律依据院前急救病历是医疗救护的重要记录，是医疗纠纷处理、医疗质量评价和医学科学研究的重要依据。患者权益保障医疗质量评估病历记录了患者的疾病情况和医疗过程，是维护患者合法权益的重要文件。病历是评价院前急救质量、医疗水平和服务态度的重要依据。123病历书写的基本规范内容准确病历应如实记录患者的疾病情况、急救过程和医疗措施，确保信息的真实性和准确性。书写清晰病历书写应清晰、规范，易于阅读和理解，避免使用模糊、不规范的文字或符号。信息完整病历应包含患者的基本信息、病史、急救过程、医疗措施、诊断结果等必要内容，确保信息的完整性和连续性。依法书写病历书写应遵守相关法律法规和规定，不得伪造、篡改、隐匿或销毁病历。病历书写的法律责任保密义务病历涉及患者隐私，医务人员应严格保守，未经患者或其授权人同意，不得擅自泄露。法律责任医务人员应按照规定书写病历，如有违法行为，将承担相应的法律责任。院前急救病历书写内容02一般项目填写要求患者姓名、性别、年龄确保患者基本信息准确无误，便于后续联系和救治。02040301急救事件时间与地点详细记录急救事件发生的时间和地点，以便评估急救效果和追溯责任。联系电话及地址记录患者或家属的联系电话和详细地址，以便必要时进行联系或转运。急救人员信息记录参与急救的医护人员姓名及专业，确保责任明确。主诉与现病史书写规范主诉简要记录患者最主要的症状或体征，以及持续时间，作为急救的首要参考。现病史急救措施与效果详细描述患者当前的病情，包括症状出现的时间、发展过程、伴随症状等，为诊断提供依据。记录在现场已采取的急救措施及效果，以便对接下来的救治提供参考。123既往史与药敏史记录要求简要记录患者既往的重大疾病史、手术史、外伤史等，以便评估患者整体健康状况和可能的病因。既往史详细记录患者对药物的过敏史，避免在急救过程中出现药物过敏导致病情恶化。药敏史记录患者慢性病情况及长期用药情况，为制定治疗方案提供依据。慢性病及长期用药情况病历书写中的诊疗记录03包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的记录，对于病情的判断至关重要。包括头部外观、瞳孔大小、对光反射、脑膜刺激征等，有助于判断神经系统状况。检查颈部有无肿块、压痛、强直等，以判断是否存在颈部疾病。包括肺部的听诊、叩诊以及心脏听诊等，评估心肺功能。体格检查的详细记录生命体征头部检查颈部检查胸部检查根据患者的病史、症状和体征，提出可能的诊断，为后续治疗提供依据。初步诊断与救治措施初步诊断针对初步诊断，采取相应的治疗措施，如给予药物、氧气吸入、止血等，同时记录治疗过程中的病情变化。救治措施详细记录医生对患者的医嘱，包括药物名称、剂量、用法等，确保后续治疗的连续性和准确性。医嘱记录医生署名参与救治的其他医护人员也需要在病历上签字，以便明确各自的责任。医护人员署名日期时间记录记录病历书写和审核的日期时间，确保病历的时效性和准确性。病历书写完成后，应由负责医生签字确认，以示负责。医护署名与日期时间要求知情告知与患者签字04病情告知书应包含患者基本信息、诊断、治疗方案、风险、预后及转归等核心内容，确保患者或家属充分了解病情。病情告知书的规范填写病情告知书应使用通俗易懂的语言，避免使用医学术语或过于复杂的表述，确保患者或家属能够理解。病情告知书应一式两份，一份交给患者或家属，一份存入病历，以便随时查阅。患者或家属签字要求签字人必须是患者或家属（包括授权委托人），并确保签字人与患者的关系在病历中明确记录。签字前，应让患者或家属充分了解病情、治疗方案及可能的风险，并给予足够的时间考虑。签字时，应让患者或家属在签字表上签字，并注明签字时间。签字后，应确保签字表存入病历，以备后续查阅和参考。签字关系的明确记录签字关系应在病历中明确记录，包括签字人姓名、与患者的关系、签字时间等信息。01.对于患者无法签字的情况，应在病历中注明原因，并请见证人签字确认。02.签字关系记录应准确无误，避免发生因签字关系不清而导致的医疗纠纷。03.病历书写的其他注意事项05病历续页的书写规范病历续页应使用统一格式病历续页应采用医疗机构规定的统一格式进行书写，包括页眉、页脚、页码等信息。续页内容应与首页一致续页应注明时间病历续页的内容应与首页的内容保持一致，包括患者基本信息、病情描述、诊断意见等。病历续页时应注明续页的具体时间，以便医护人员准确了解患者病情变化的时间节点。123打印病历的内容要求打印病历应清晰易读打印病历应使用清晰易读的字体和纸张，确保信息准确无误且易于辨认。030201打印内容应完整打印病历时应包含所有必要的信息，如患者基本信息、病情描述、诊断意见、治疗方案等，不得遗漏。打印病历应及时打印病历应及时完成，以便医护人员及时了解患者病情，制定和调整治疗方案。患者基本信息清晰，病情描述详细，诊断意见明确，治疗方案合理，体现了病历书写的规范性和专业性。病历书写的案例示范案例一病历记录了患者病情变化的全过程，包括病情恶化、好转、稳定等阶段，为医护人员的治疗提供了有力支持。案例二病历中详细记录了患者的用药情况、治疗效果及不良反应，为医生的用药决策提供了重要参考。案例三院前急救病历的审核与保存06审核时间每次急救任务完成后，相关人员需立即对病历进行审核，确保信息的准确性和完整性。审核流程由专业急救医生或医疗专家对病历进行逐一审核，发现问题及时纠正，并签字确认。病历审核的时间与流程病历保存的法律要求保存环境需确保病历的保存环境干燥、通风、防虫蛀和鼠咬，同时避免阳光直射