病历管理制度

病历管理制度病历是医疗机构中记录患者病情和诊疗过程的重要文件，其管理制度的完善与否直接关系到医疗质量和患者安全。因此，建立一套科学、规范的病历管理制度是医疗机构管理工作的重中之重。一、病历的建立与保管1.医疗机构应当为每一位患者建立完整的病历，包括门（急）诊病历和住院病历。2.病历应当由医疗机构指定专人负责保管，确保病历的安全、完整和保密。3.病历的保管期限应当按照国家有关规定执行，不得随意销毁。二、病历的书写与修改1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，不得涂改、伪造。2.病历书写应当使用规范的医学专业术语，避免使用模糊不清或易产生歧义的表述。3.病历修改时，应当保持原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人员姓名及修改内容，并签名确认。三、病历的查阅与复制1.患者及其近亲属有权查阅、复制患者的病历资料，医疗机构应当提供便利。2.查阅、复制病历资料，应当遵守医疗机构的规章制度，不得侵犯患者隐私。3.查阅、复制病历资料，应当由患者本人或者其近亲属办理，并提交有效身份证明。四、病历的保密与隐私保护1.医疗机构及其医务人员应当尊重患者的隐私，不得泄露患者隐私信息。2.病历资料应当妥善保管，防止泄露患者隐私。3.医疗机构及其医务人员应当遵守国家有关病历保密的规定，确保患者隐私权得到有效保护。五、病历的质量控制与评价1.医疗机构应当建立病历质量控制制度，定期对病历书写质量进行评价。2.医疗机构应当对病历质量进行监控，发现问题及时整改。3.医疗机构应当将病历质量评价结果作为医务人员考核的重要内容之一。六、法律责任2.涂改、伪造病历资料的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。4.违反病历管理制度，构成犯罪的，依法追究刑事责任。七、病历的电子化管理1.随着信息技术的发展，医疗机构应当逐步推行病历电子化管理，提高病历管理的效率和安全性。2.电子病历应当符合国家有关标准和规范，确保病历信息的真实、完整和可追溯。3.医疗机构应当建立电子病历信息安全防护体系，防止病历信息泄露、篡改或丢失。八、病历的利用与共享1.医疗机构应当充分利用病历资料，提高医疗质量和科研水平。2.医疗机构之间应当加强病历信息的共享，促进医疗资源的合理利用。3.病历信息的共享应当遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权得到有效保护。九、病历的培训与教育1.医疗机构应当加强对医务人员的病历书写培训，提高病历书写质量。2.医疗机构应当定期开展病历管理知识的教育，提高医务人员的病历管理意识。3.医疗机构应当将病历管理知识纳入医务人员继续教育的重要内容之一。十、病历管理的监督与检查2.医疗机构应当定期开展病历管理自查工作，及时发现并整改存在的问题。3.医疗机构应当将病历管理监督检查结果作为医疗机构评价的重要内容之一。十一、病历的复制与封存1.患者及其近亲属有权要求复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。2.医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。3.患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。4.患者死亡，其近亲属可以依照规定，复制病历资料。十二、病历的隐私保护1.医疗机构及其医务人员应当尊重患者隐私，不得泄露患者隐私信息。2.医疗机构应当建立病历隐私保护制度，确保患者隐私权得到有效保护。3.医疗机构及其医务人员应当对在医疗活动中知悉的患者隐私信息保密。十三、病历的跨境传输1.医疗机构向境外提供患者病历资料，应当遵守国家有关法律法规，并经患者同意。2.医疗机构向境外提供患者病历资料，应当确保病历资料的真实性和完整性。3.医疗机构向境外提供患者病历资料，应当采取有效措施，保护患者隐私权。十四、病历的销毁1.病历的销毁应当遵循国家有关法律法规，确保病历资