学生特殊心理协议书范本

学生特殊心理协议书范本甲方：[学校名称]法定代表人：[校长姓名]地址：[学校地址]联系方式：[联系电话]乙方：[学生姓名]性别：[学生性别]身份证号码：[身份证号]家庭地址：[家庭住址]联系方式：[联系电话]（学生本人或家长）鉴于乙方作为甲方学校的学生，存在特殊心理状况，为保障乙方的心理健康和正常学习生活，促进其全面发展，经甲乙双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在关注和处理乙方特殊心理问题过程中的权利、义务与责任，确保乙方能够在学校及家庭的共同关怀下，有效应对特殊心理状况，维护身心健康，顺利完成学业。二、标的物或服务具体描述1.乙方特殊心理状况：乙方存在[具体心理问题描述，如焦虑症、抑郁症、注意力缺陷多动障碍（ADHD）等]，经专业心理评估机构评估确认，其心理状况对学习、生活及社交产生了一定程度的影响。2.学校提供的服务：甲方将为乙方建立个性化的心理健康档案，详细记录其心理状况、评估结果、干预措施及进展情况。安排专业的心理健康教育教师为乙方提供定期的一对一心理辅导，每周不少于[x]次，每次辅导时长不少于[x]分钟。辅导内容包括但不限于心理疏导、情绪调节、认知行为疗法、社交技能训练等，以帮助乙方改善心理状态，提高应对能力。组织开展针对乙方的心理健康团体活动，每月不少于[x]次，每次活动时长不少于[x]小时。活动形式包括但不限于心理拓展训练、主题班会、角色扮演等，旨在增强乙方的团队合作意识、社交能力和心理韧性。协调学校各部门及教师，为乙方在学习和生活中提供必要的支持与帮助，创造一个宽松、包容的校园环境。例如，根据乙方的实际情况调整学习任务和要求，在班级中倡导同学之间的互助友爱等。定期与乙方家长沟通，反馈乙方的心理状况和在校表现，共同商讨并制定适宜的教育方案。每月至少进行[x]次沟通，可通过家长会、电话沟通、面谈等方式进行。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：有权了解乙方心理状况的真实信息，包括但不限于心理评估报告、日常行为表现等，以便制定合理的辅导和干预计划。根据乙方的心理状况及学校实际情况，调整或终止相关服务措施，但应提前通知乙方及其家长，并说明理由。2.义务：为乙方提供专业、保密且持续的心理健康服务，确保服务质量符合行业标准和相关法律法规要求。保护乙方的隐私，不得将乙方的个人心理信息泄露给无关人员，但法律另有规定或经乙方及其家长书面同意的除外。对参与乙方心理健康服务的教师和工作人员进行培训，提高其专业素养和服务水平，确保能够有效应对乙方的特殊心理问题。积极协调学校各方面资源，为乙方创造有利于心理健康的学习和生活环境。按照本协议约定，定期与乙方家长沟通，及时反馈乙方的心理状况和在校表现，共同促进乙方的心理健康发展。（二）乙方权利与义务1.权利：有权接受甲方提供的专业心理健康服务，包括心理辅导、团体活动等，并对服务内容和方式提出合理建议。有权要求甲方保护其个人隐私，对涉及个人隐私的信息享有保密权。在认为甲方提供的服务未能满足其需求或存在不当行为时，有权向甲方提出申诉或投诉。2.义务：如实向甲方告知自己的心理状况、症状表现及相关经历，积极配合甲方开展心理评估和辅导工作。按照甲方的安排，按时参加心理辅导课程、团体活动等，遵守相关规定和要求，认真完成辅导教师布置的任务。在接受心理健康服务过程中，保持积极主动的态度，努力改善自己的心理状况，提高应对能力。尊重参与服务的教师和工作人员，不得对其进行侮辱、诽谤或其他不当行为。鼓励家长积极参与自己的心理健康教育过程，主动与家长沟通，配合家长和学校共同做好心理调适工作。（三）乙方家长权利与义务1.权利：有权了解甲方为乙方提供的心理健康服务内容、计划及进展情况，参与制定和调整教育方案。有权要求甲方对乙方的隐私信息予以保密，保护乙方的合法权益。在认为甲方的服务措施不利于乙方心理健康发展或存在其他问题时，有权与甲方进行沟通协商，提出意见和建议。2.义务：积极配合甲方开展乙方的心理健康教育工作，按照甲方要求提供乙方的相关信息，协助甲方了解乙方的家庭环境和成长背景。关注乙方的心理状况变化，与甲方保持密切沟通，及时反馈乙方在家中的表现和情绪状态。按照本协议约定，参与甲方组织的家长会、沟通会议等活动，与学校共同商讨并实施有利于乙方心理健康的教育措施。为乙方提供必要的家庭支持和关爱，营造良好的家庭氛围，配合学校引导乙方树立正确的价值观和心理健康观念。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供相应的心理健康服务，或提供的服务不符合行业标准和法律法规要求，甲方应承担违约责任。乙方及其家长有权要求甲方采取补救措施，如补足服务次数、更换辅导教师等。若因甲方违约给乙方造成损失的，甲方应依法承担赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定配合甲方开展心理健康服务工作，无故缺席心理辅导课程或团体活动，或不遵守相关规定和要求，乙方应认识到自身行为的不当之处，并积极改正。若因乙方违约导致服务效果受到影响，乙方及其家长应承担相应责任，甲方有权根据实际情况调整服务方案或采取其他必要措施。3.若乙方家长未履行本协议约定的义务，如不配合甲方工作、未按时反馈乙方在家情况等，导致乙方心理健康问题未能得到有效改善，乙方家长应承担相应责任。甲方有权要求乙方家长积极履行义务，并可根据情况暂停或调整部分服务措施。4.任何一方违反本协议约定的保密义务，泄露对方的隐私信息，给对方造成损失的，违约方应承担赔偿责任，并采取措施消除不良影响。若因违约行为导致对方遭受名誉损害等其他严重后果的，违约方应依法承担相应的法律责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方毕业或心理状况得到明显改善并经双方确认不再需要特殊心理服务为止。2.本协议一式三份，甲乙双方各执一份，乙方家长执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法