各科护理查房模板范文

各科护理查房模板范文一、内科护理查房。1.病例介绍。患者基本信息：患者姓名：______，性别：______，年龄：______岁，职业：______。入院诊断：______。现病史：患者于______天前因______症状入院。入院时主要表现为______，自发病以来，精神、食欲、睡眠情况______，大小便情况______。既往史：有______病史______年，否认其他重大疾病史，无药物过敏史。2.护理评估。身体评估：生命体征：体温______℃，脉搏______次/分，呼吸______次/分，血压______mmHg。神志______，精神______，全身皮肤黏膜______，浅表淋巴结______。心肺听诊：心音______，心律______，肺部呼吸音______。腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下______，肠鸣音______次/分。心理评估：患者对疾病存在______情绪，担心疾病预后及治疗费用等问题。辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞______×10⁹/L，红细胞______×10¹²/L，血红蛋白______g/L，血小板______×10⁹/L；生化检查：肝肾功能______，血糖______mmol/L，血脂______。影像学检查：______检查提示______。3.护理问题。气体交换受损：与______有关。活动无耐力：与______导致机体缺氧有关。焦虑：与______有关。4.护理措施。气体交换受损的护理：协助患者取______卧位，以利于呼吸。遵医嘱给予______吸氧，观察吸氧效果。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰。活动无耐力的护理：评估患者活动耐力，制定个性化的活动计划。活动过程中密切观察患者生命体征及有无不适，如有不适及时停止活动。焦虑的护理：主动与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病相关知识及治疗成功案例，增强其战胜疾病的信心。5.护理效果评价。患者气体交换功能得到改善，呼吸______，无呼吸困难表现。患者活动耐力逐渐增强，能进行______活动。患者焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理。二、外科护理查房。1.病例介绍。患者基本信息：患者姓名：______，性别：______，年龄：______岁，职业：______。入院诊断：______。现病史：患者因______入院，入院前______天出现______症状，逐渐加重。入院时精神、食欲、睡眠情况______，大小便情况______。既往史：有______病史______年，无其他特殊病史，无药物过敏史。2.护理评估。身体评估：生命体征：体温______℃，脉搏______次/分，呼吸______次/分，血压______mmHg。手术切口：敷料______，有无渗血、渗液，切口周围皮肤______。引流管情况：______引流管通畅，引流液的颜色、性质、量为______。肢体活动情况：______。心理评估：患者对手术存在______心理，担心手术效果及术后恢复情况。辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞______×10⁹/L，红细胞______×10¹²/L，血红蛋白______g/L，血小板______×10⁹/L；凝血功能：______。影像学检查：______检查提示______。3.护理问题。疼痛：与______有关。有感染的危险：与______有关。知识缺乏：缺乏______相关知识。4.护理措施。疼痛的护理：评估患者疼痛的程度、性质、部位等，遵医嘱给予______止痛。指导患者采取舒适体位，分散其注意力。有感染的危险的护理：保持手术切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。妥善固定引流管，保持引流通畅，严格无菌操作，观察引流液情况。遵医嘱合理使用抗生素。知识缺乏的护理：向患者及家属讲解疾病相关知识、手术方式、术后注意事项等。发放健康宣传资料，进行一对一健康指导。5.护理效果评价。患者疼痛明显减轻，能耐受。患者未发生切口感染及其他部位感染，切口愈合良好。患者及家属对疾病和术后康复知识有了一定了解，能积极配合护理工作。三、妇产科护理查房。1.病例介绍。患者基本信息：患者姓名：______，性别：女，年龄：______岁，职业：______。入院诊断：______。现病史：患者因______入院，末次月经时间为______，孕期经过______。入院时自觉______，精神、食欲、睡眠情况______，大小便情况______。既往史：有______病史______年，无其他特殊病史，无药物过敏史。2.护理评估。身体评估：生命体征：体温______℃，脉搏______次/分，呼吸______次/分，血压______mmHg。产科检查：宫高______cm，腹围______cm，胎位______，胎心______次/分。阴道检查：______。心理评估：患者对分娩存在______情绪，既期待又害怕疼痛和分娩过程中的意外情况。辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞______×10⁹/L，红细胞______×10¹²/L，血红蛋白______g/L，血小板______×10⁹/L；凝血功能：______。超声检查：提示胎儿双顶径______cm，股骨长______cm，羊水指数______cm。3.护理问题。焦虑：与______有关。疼痛：与______有关。有胎儿窘迫的危险：与______有关。4.护理措施。焦虑的护理：主动与患者沟通，倾听其内心想法，给予心理支持和安慰。向患者介绍分娩过程、分娩环境及无痛分娩等相关知识，减轻其恐惧心理。疼痛的护理：指导患者进行呼吸减痛法，如深呼吸、慢呼吸等。必要时遵医嘱给予镇痛药物。有胎儿窘迫的危险的护理：密切观察胎心、胎动情况，每______分钟听胎心一次，教会患者自数胎动。给予患者______吸氧，改善胎儿缺氧情况。5.护理效果评价。患者焦虑情绪缓解，能以较好的心态面对分娩。患者疼痛得到一定程度的缓解，能较好地配合分娩过程。胎儿未出现窘迫情况，顺利分娩，母婴平安。四、儿科护理查房。1.病例介绍。患者基本信息：患者姓名：______，性别：______，年龄：______岁，职业：无（儿童）。入院诊断：______。现病史：患儿于______天前因______症状入院，入院时主要表现为______，伴有______，精神、食欲、睡眠情况______，大小便情况______。既往史：有______病史______次，否认其他重大疾病史，无药物过敏史。2.护理评估。身体评估：生命体征：体温______℃，脉搏______次/分，呼吸______次/分，血压______mmHg。神志______，精神______，面色______，前囟______（未闭患儿），口腔黏膜______。肺部听诊：呼吸音______，有无啰音。心率______次/分，心音______。腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下______，肠鸣音______次/分。心理评估：患儿因陌生环境及疾病不适出现______情绪，表现为哭闹、不配合治疗等。辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞______×10⁹/L，红细胞______×10¹²/L，血红蛋白______g/L，血小板______×10⁹/L；C反应蛋白______mg/L。病原学检查：______检查提示______。3.护理问题。体温过高：与______有关。营养失调：低于机体需要量，与______有关。恐惧：与______有关。4.护理措施。体温过高的护理：密切观察体温变化，每______小时测量体温一次。体温超过______℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予药物降温。鼓励患儿多饮水，及时更换汗湿的衣物。营养失调的护理：评估患儿营养状况，根据患儿年龄和病情制定合理的饮食计划。提供患儿喜欢的食物，少量多餐，保证营养摄入。恐惧的护理：主动与患儿沟通交流，用温柔的语言和亲切的态度安抚患儿。允许患儿携带熟悉的物品，如玩具等，增加其安全感。操作时动作轻柔，尽量减少患儿的痛苦。5.护理效果评价。患儿体温恢复正常，未再出现反复发热情况。患儿营养状况得到改善，体重______（增加/稳定）。患儿恐惧情绪减轻，能较好地配合治疗和护理。五、急诊科护理查房。1.病例介绍。患者基本信息：患者姓名：______，性别：______，年龄：______岁，职业：______。入院诊断：______。现病史：患者于______分钟前因______被送至急诊科，入院时意识______，呼吸______，心跳______，伴有______症状。既往史：有______病史______年，无其他特殊病史，无药物过敏史。2.护理评估。身体评估：生命体征：体温______℃，脉搏______次/分，呼吸______次/分，血压______mmHg。意识状态：______，瞳孔大小______，对光反射______。伤口情况：______部位有______伤口，伤口大小______，有无活动性出血。心理评估：患者及家属因突发状况出现______情绪，表现为紧张、焦虑、恐惧等。辅助检查：快速血糖检测：______mmol/L；心电图检查：______。3.护理问题。潜在并发症：______，与______有关。组织灌注不足：与______有关。焦虑（患者及家属）：与______有关。4.护理措施。潜在并发症的护理：密切观察患者生命体征、意识状态、瞳孔变化等，及时发现异常情况并报告医生。遵医嘱做好各项治疗和护理操作，如___