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治安调解协议书民事合同甲方(姓名):______________________性别:______民族:______身份证号码:______________________联系方式:______________________现住址:______________________乙方(姓名):______________________性别:______民族:______身份证号码:______________________联系方式:______________________现住址:______________________鉴于甲乙双方之间因[具体事由]产生纠纷,经双方友好协商,并在[调解机构名称]的主持调解下,依据《中华人民共和国民法典》相关规定,就该纠纷达成如下治安调解协议书:一、纠纷事实及经过[详细描述纠纷发生的时间、地点、起因、经过及造成的后果等情况,例如:甲乙双方于[具体日期]在[具体地点],因[具体事项]发生争执,甲方认为乙方的行为[描述甲方观点],乙方则称[描述乙方观点],双方在争执过程中发生了肢体冲突,导致甲方身体[具体受伤部位及伤势情况],乙方也有轻微擦伤。]二、标的物或服务具体描述本次纠纷涉及的标的物为因纠纷产生的人身损害赔偿相关事宜,包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、营养费等费用,以及双方因此产生的精神损害赔偿等权益。三、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利要求乙方按照本协议约定履行赔偿义务,支付各项赔偿费用。在乙方未履行或未完全履行本协议义务时,有权通过合法途径维护自身权益。2.义务如实向乙方及调解机构陈述纠纷事实,提供相关证据材料。配合乙方及调解机构进行调解工作,遵守调解程序和纪律。在接受乙方赔偿后,不得就本次纠纷再向乙方主张其他不合理的赔偿要求。(二)乙方权利义务1.权利在本协议约定的范围内,要求甲方配合完成相关手续,如提供医疗票据等。对甲方提供的证据材料进行核实和质证的权利。2.义务向甲方支付本协议约定的各项赔偿费用,包括但不限于医疗费[x]元、误工费[x]元、护理费[x]元、营养费[x]元、精神损害抚慰金[x]元等,共计人民币[x]元整(大写:______________________)。承担因其过错行为给甲方造成的人身损害赔偿责任,按照本协议确定的赔偿项目和标准进行赔偿。向甲方赔礼道歉,采取积极措施消除因纠纷给甲方造成的不良影响。四、赔偿方式及支付时间1.乙方应于本协议生效之日起[x]个工作日内,将赔偿款人民币[x]元整一次性支付至甲方指定的银行账户(开户银行:______________________;账户名称:______________________;账号:______________________)。2.甲方收到乙方支付的赔偿款后,应向乙方出具收款凭证。五、违约责任1.若甲方违反本协议约定,在乙方已履行赔偿义务后,又就本次纠纷向乙方提出其他不合理赔偿要求或干扰乙方正常生活、工作秩序的,乙方有权要求甲方返还已支付的全部赔偿款,并承担乙方因此遭受的全部损失,包括但不限于经济损失、精神损失以及为解决纠纷而支付的合理费用(如律师费、诉讼费等)。2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款,每逾期一日,应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的,甲方有权解除本协议,并要求乙方一次性支付全部赔偿款及违约金,同时承担甲方因此遭受的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式三份,甲乙双方各执一份,[调解机构名称]留存一份,具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后,双方就本次纠纷再无其他争议,任何一方不得再以任何理由向对方主张权利。甲方(签字或盖章):______________________签订日期:______年____月____日乙方(签字或盖章):______________________签订日期:______年____月____日[调解机构名称](盖章):______________________调解主持人(签字):___________

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