医患关系协议合同

医患关系协议合同甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方因自身健康问题需要接受甲方提供的医疗服务，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就医患关系的相关事宜达成如下协议：一、医疗服务内容（一）诊断及治疗1.甲方将根据乙方的症状、体征、病史以及必要的检查检验结果，对乙方的病情进行准确诊断，并制定个性化的治疗方案。2.治疗方案包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等，具体治疗方式将根据乙方的病情及身体状况由甲方专业医疗人员确定。（二）医疗服务期限自本合同生效之日起，至乙方完成全部治疗疗程且甲方确认乙方病情稳定或达到预期治疗效果之日止。预计治疗期限为______个月，具体以实际治疗情况为准。（三）医疗服务地点甲方提供的医疗服务将在甲方位于________________的医疗机构内进行。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的病史、病情、过敏史等与治疗相关的信息，以便做出准确的诊断和治疗方案。按照国家法律法规及医疗规范，对乙方进行必要的检查、检验和治疗。根据治疗需要，合理收取医疗费用。2.义务安排具备相应资质和专业技能的医疗人员为乙方提供医疗服务。向乙方说明病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等相关事项，并取得乙方或其授权代理人的书面同意。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保医疗服务质量。妥善保管乙方的病历及相关医疗资料，不得泄露乙方隐私信息，但法律法规另有规定的除外。在治疗过程中，如发现乙方病情出现变化或可能出现其他医疗风险，应及时告知乙方或其授权代理人，并采取相应的医疗措施。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等相关信息。对甲方的医疗服务不满意时，有权要求甲方改进或更换医疗人员。有权拒绝甲方提出的不合理治疗要求。2.义务如实向甲方提供自己的病史、病情、过敏史等与治疗相关的信息。按照甲方的要求进行各项检查、检验和治疗，积极配合甲方的医疗工作。按照本合同约定及时支付医疗费用。在治疗期间遵守医疗机构的规章制度，尊重医护人员。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细乙方此次就医预计产生的医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、检验费、治疗费、药费、住院费等，具体费用以实际发生为准。预计总费用为人民币______元。（二）支付方式1.乙方应在每次接受医疗服务后，按照甲方的收费通知及时支付相应费用。2.乙方可选择以下支付方式：现金支付：乙方直接在甲方收费处支付现金。银行转账：乙方将医疗费用转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________3.若乙方选择银行转账支付，应在转账后及时通知甲方，并提供转账凭证，以便甲方确认收款。（三）费用调整在治疗过程中，如因病情变化需要增加新的治疗项目或延长治疗期限，导致医疗费用增加，甲方应提前告知乙方，并经乙方或其授权代理人书面同意后实施。乙方应按照调整后的费用标准支付相应费用。四、保密条款（一）保密信息范围双方确认，在本合同履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私信息等均属于保密信息范畴。（二）保密义务1.双方应采取合理措施，对保密信息予以保密，防止保密信息泄露给任何第三方。2.未经对方书面同意，任何一方不得将保密信息用于本合同约定以外的其他目的。（三）保密期限本条款的保密期限为本合同生效之日起______年。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本合同约定提供医疗服务，包括但不限于医疗人员资质不符合要求、未履行告知义务、违反诊疗护理规范等，导致乙方人身损害或病情延误的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等；如造成乙方残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费；如造成乙方死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。2.若甲方泄露乙方隐私信息，给乙方造成损害的，甲方应承担赔偿责任，并消除影响，赔礼道歉。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本合同约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，并要求乙方支付全部医疗费用及违约金。2.若乙方违反甲方的规章制度或不配合甲方的医疗工作，导致治疗效果受到影响或发生医疗事故的，乙方应承担相应的责任。3.若乙方未经甲方书面同意，擅自转院或中断治疗，由此产生的一切后果由乙方自行承担，且乙方仍应按照本合同约定支付已发生的医疗费用。六、争议解决（一）协商解决双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在争议发生之日起______日内进行，协商达成一致的，双方应签订书面协议，明确争议解决方案。（二）仲裁或诉讼若协商不成，双方同意按照以下第______种方式解决争议：1.提交______仲裁委员会进行仲裁，仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。2.向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款（一）合同变更与解除1.本合同的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本合同过程中，如出现法定或约定的解除情形，一方有权通知另一方解除本合同，但应提前______日书面通知对方。合同解除后，双方应按照法律法规的规定及合同约定办理相关手续，结清费用。（二）不可抗力1.本合同所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。2.因不可抗力导致一方无法履行本合同义务的，不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件。在不可抗力事件影响消除后，双方应协商恢复本合同的履行；如因不可抗力导致本合同无法继续履行或部分无法履行，双方应协商解决善后事宜。（三）法律适用本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。（四）合同生效与份数1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：_