道路危险货物运输经营申请表

道路危险货物运输经营申请表

危货运输1表第1页，共8页

受理申请机关专用

道路危险货物运输经营申请表

说明

1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从事道路危险货物运输经

营或者非经营性道路危险货物运输应当向上海；道路运输管理局或上海市浦东新

区建设和交通委员会提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求

见第6页）。

2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从上海交通网（.）下载打印。

3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。

碗值黯息

申请人名称（章要求填写企业（公司）全称▲

统一科会信用代码2______________________________________________________

负责人姓名：负责人手机号码：

经办人姓名：经办人手机号码：

通信地址：_______________________________________________________________

邮编」电话j

电子邮箱：

申请许可内容（首次申请的填写）：

一、口经营性□非经营性

二、类项

□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项

□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项

□2.3项□第3类□4.1项□4.2项

□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项

□6.2项□第8类（强）□第8类（弱）□第9类

口剧毒化学品□医疗废物口危险废物口剧毒化学品除外

=、品名【如是剧毒化学品.应在品名后括号标泮“剧毒例如“液氯（剧毒）”】

注：1、请在所申请类项前的口中打J；单独按品名申请的，请在品名栏写明。2、如许

可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》或《道路危险货物运输许可证》

经营（运输）范围内标注“剧毒化学品除外

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申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营（运输）范围的填写）

口经营性口非经营性

1.现从事的道路危险货物运输经营范围

一、类项

□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项

□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项

□2.3项□第3类□4.1项□4.2项

□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项

□6.2项□第8类（强）□第8类（弱）□第9类

□剧毒化学品□医疗废物口危险废物口剧毒化学品除外

二、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

2.拟申请的道路危险货物运输经营（运输）范围

一、类项

□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项

□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项

□2.3项□第3类□4.1项□4.2项

□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项

□6.2项□第8类（强）□第8类（弱）□第9类

口剧毒化学品□医疗废物口危险废物口剧毒化学品除外

二、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液氯（剧毒）”】

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危险货物运输车辆信息

已购置危险货物运输车辆情况

是否安装

拟用罐式式

具有行驶

车辆辆运输的危

车辆车罐体是否配备记录功能

序数车辆总质信核定外廓险货物中密

厂牌型号技术轴容枳有效通讯的卫星定

号量类型(t)载质量(t)长宽岛度最大的货

等级数(L)工具位装置及

(cm)物品名及密

智能视频

度(kg/m,)

监控装置

1

2

3

4

5

6

表格不够，可另附表填写

拟购置危险货物运输车辆情况

是否安装

拟用域式车

具有行驶

车辆辆运输的危

车辆车罐体是否配备记录功能

序数车辆总质量核定外廓险货物中密

厂牌型号技术轴容积有效通讯的卫星定

号类型(t)载质量(t)长宽高度最大的货

等级数(L)工具位装置及

(cm)物品名及密

智能视频

度(kg/m3)

监控装置

1

2

3

4

5

6

表格不够，可另附表填写

危货运输1表第5页，共8页

拟聘用从业人员情况

岗位取得相应从业资从业资格

序号姓名性别年龄

（工种）驾驶证时间格证号证类型

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

表格不够，可另附表填写

注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏

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申请材料核对表

请在所提供的申请材料前口内用“J”填注

□1.《道路危险货物运输经营申请表》（本表）

□2.委托人（法定代表人）、被委托人（经办人）的身份证明

□3.《营业执照》或《事业单位法人证书》

□4.《道路运输经营许可证》正、副本或《道路危险货物运输许可证》、单位基本情况证明（市安监

部门批准设立的生产、使用、储存危险化学品的企业，申请非经营性的，须提供市安监部门颁发的危

险化学品生产、使用等证明；或者有特殊需求的科研、军工等企事业单位，须提供能证明科研、军工

等企事业单位性质或者业务范围的有关材料。）

□5.《机动车行驶证》（备注：已购置专用车辆、设备的，须提交）

□6.《道路运输车辆综合性能检验报告单》或《机动车安全技术检验报告》（备注：已购置专用车辆、

没备的，须提交；检测日期为2020年12月31H（含）之前的，提交《道路运输车辆综合性能检验报

告单》；检测口期为2021年1月1口之后的，提交《机动车安全技术检验报告》。）

□7.《上海市道路运输车辆燃料消耗量达标车型核查报告》（备注：已购置的，柴油、汽汨为单一燃

料且总质量＞3500kg的新车，须提供）

口8.罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告等材料（备注：已购置专用车辆、设备的，涉及罐

苴专用车辆的须提交；材料包括罐体检测报告、运输介质为汽油的槽罐车的油气回收装置检验报告、

交通部规定的装运17种货物须加装紧急切断阀的装置检验报告）

□9.《危险货物道路运输拟投入车辆、设备承诺书》（备注：未购置专用车辆、设备的，须提交）

□10.卫星定位装置及智能视频监控装置安装服务合同

□11.《道路危险货运从业人员从业资格证》（备注：已聘用从业人员的，须提交）

□12.《机动车驾驶证》（备注：已聘用驾驶员的，须提交）

□13.《拟聘用危险货物运输从业人员承诺书》（备注：拟聘用驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，

须提交）

□14.通讯工具配备情况书

口15.主要负责人、专职安全生产管埋人员证书

口16.停车场地土地使用证

口17.停车场地租借合同

□18.停车场地平面图

□19.停车场地照片

口20.停车场地消防合格证明

□21.《相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单》

□22.企业章程文本

23.安全生产管理制度

□（D企业主要负责人、安全管理部门负责人、专职安全管理人员安全生产责任制度

□（2）从业人员安全生产责任制度

□（3）安全生产监督检查制度

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□（4）安全生产教育培训制度

□（5）从业人员、专用车辆、设备及停车场地安全管理制度

（6）应急救援预案制度：

□1）交通事故应急救援预案制度

□2）自然灾害应急救援预案制度

□3）公共卫生应急救援预案制度

□4）其他突发公共事件应急救援预案制度

以上各应急救援预案应包括报告程序、应急指挥、应急车辆和设备的储备以及处置措施

□（7）安全生产作业规程

□（8）安全生产考核与奖惩制度

□（9）安全事故报告、统计与处理制度

□（10）动态监控管理相关制度：

□1）系统平台的建设、维护及管理制度

□2）车载终端安装、使用及维护制度

□3）监控人员岗位职责及管理制度

□4）交通违法动态信息处理和统计分析制度

□5）其他需要建立的制度

只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。

声明

我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠，申请的专用车辆均是自有专用

车辆，无“挂靠”车辆。

我知悉如此表中有故意填写的虚假信息或专用车辆用于“挂靠”经营，我取得的道路危

险货物运输经营许可将被撤销。

我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。

负责人签名」日期：

负责人职位」_____________________________

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授权委托书

委托人姓名：____________________

身份证明类别：