难治性重症肌无力中医科治疗病历书写范文模板

难治性重症肌无力中医科治疗病历书写范文模板一、病历首页患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业]民族：[患者民族]婚姻状况：[患者婚姻状况]居住地：[患者居住地]病历号：[病历编号]入院日期：[入院日期]出院日期：[出院日期]病史陈述者：[病史陈述者姓名及与患者关系]主诉：[患者主要症状及持续时间]现病史：[患者当前病情的详细描述，包括症状、发病过程、已接受的治疗等]既往史：[患者过去的疾病史、手术史、过敏史等]个人史：[患者的出生地、生活习惯、工作环境等]婚姻生育史：[患者的婚姻状况、子女情况等]家族史：[患者家族成员的疾病史，特别是与当前疾病相关的病史]二、体格检查一般情况：体温：[患者体温]脉搏：[患者脉搏]呼吸：[患者呼吸]血压：[患者血压]神志：[患者神志状态]营养：[患者营养状况]体位：[患者体位]步态：[患者步态]皮肤黏膜：[患者皮肤黏膜的状况]淋巴结：[患者淋巴结的状况]头部：[患者头部的状况，包括眼、耳、鼻、口腔等]颈部：[患者颈部的状况]胸部：[患者胸部的状况，包括心肺听诊等]腹部：[患者腹部的状况，包括触诊、叩诊、听诊等]背部：[患者背部的状况]四肢：[患者四肢的状况，包括肌力、肌张力等]神经系统：[患者神经系统的状况，包括感觉、运动、反射等]三、辅助检查血液检查：[患者血液检查的结果，包括血常规、生化等]尿液检查：[患者尿液检查的结果]粪便检查：[患者粪便检查的结果]影像学检查：[患者影像学检查的结果，如X光、CT、MRI等]心电图检查：[患者心电图检查的结果]其他检查：[患者接受的其他特殊检查及结果]四、诊断中医诊断：[根据中医理论对患者病情的诊断，包括病名、证型等]西医诊断：[根据西医理论对患者病情的诊断，包括病名、分期等]五、治疗过程中医治疗：[患者接受的中医治疗措施，包括中药、针灸、推拿等]西医治疗：[患者接受的西医治疗措施，包括药物、手术、康复训练等]六、疗效评估中医疗效评估：[对患者接受中医治疗后的疗效评估]西医疗效评估：[对患者接受西医治疗后的疗效评估]七、出院指导中医调护：[对患者出院后的中医调护建议，包括饮食、生活习惯等]西医随访：[对患者出院后的西医随访计划，包括复查、药物治疗等][医生签名][日期]九、中医辨证论治辨证：[根据中医理论对患者病情的辨证，包括病名、证型、病机等]论治：[根据辨证结果制定的治疗原则和具体治疗方案，包括治法、方药等]十、医嘱长期医嘱：[患者需要长期执行的医嘱，包括药物治疗、康复训练等]临时医嘱：[患者需要临时执行的医嘱，如特殊检查、临时用药等]十一、护理记录[护理记录][日期][护理记录][日期][护理记录][日期]十二、患者教育[对患者及家属进行疾病相关知识的宣传教育，包括疾病原因、预防措施、治疗方法等]十三、病历讨论[医生对患者病情的讨论，包括诊断、治疗、疗效评估等方面的讨论][医生签名][日期]十四、病历质量评价[对病历书写的质量评价，包括内容完整性、逻辑性、规范性等][评价人签名][日期]十五、病历存档[病历存档信息，包括存档时间、存档人等][存档人签名][日期]十六、复诊记录复诊日期：[复诊日期]复诊医生：[复诊医生姓名]复诊内容：症状变化：[患者复诊时症状的描述]检查结果：[复诊时相关检查的结果]治疗调整：[根据复诊情况对治疗方案的调整]十七、随访记录随访日期：[随访日期]随访方式：[随访方式，如电话、门诊等]随访内容：症状变化：[患者随访时症状的描述]治疗依从性：[患者对治疗的依从情况]生活质量：[患者随访时的生活质量评估]下一步计划：[根据随访情况制定的下一步治疗或随访计划]十八、病例回顾[对患者整个治