2024年小儿哮喘简介题库

小儿哮喘简介支气管哮喘是小朋友最常見的慢性呼吸道疾病之一，不一样地区和种族的患病率有很大的差异，发达国家一般高于发展中国家，都市高于农村。小儿哮喘患病率從0-30%不等。哮喘的患病率在全球范围内呈上升趋势，据国际小朋友哮喘和变态反应性基本研究(ISAAC)组1998年调查，英国學龄小朋友哮喘发病率由1989年的10.2%上升至1996年的20.9%。美国17岁如下小朋友哮喘患病率在20世纪80年代由本来的3.2%增高至4.3%，1997年到达5.7%。调查显示，我国都市0-14岁小朋友哮喘，平均患病率為0.5%-3.33%,1990年為0.11-2.03%，拾年内小朋友哮喘患病率平均上升了64.8%。小儿哮喘发病原因哮喘病因复杂，危险原因诸多，由遗传和环境原因共同作用致发病。本病多為多為多基因遗传性疾病，约20%病人有家族史。多数患者有婴儿湿疹、過敏性鼻炎或和食物(药物)過敏史;部分患儿伴有轻度免疫缺陷，如IgG亚类缺陷病、补体活性低下等。发病常与环境原因(過敏原吸入、感染、环境污染、香烟暴露等)有关。小儿哮喘病理变化自80年代以来通過纤维支气管镜以及對支气管粘膜活检的病理研究，支气管肺泡灌洗液细胞及生化免疫學研究，认识到哮喘是气道慢性炎症性疾病，是疾病的本质。這种慢性炎症导致易感個体气道高反应性，當接触物理、化學、生物等刺激原因時，发生广泛多变的可逆性气流受限。广泛性气流受限、气道狭窄，是产生哮喘临床症状的重要基础。病理体現為：1)气道粘膜中可見大量炎症细胞浸润，如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞等。上述炎症细胞能合成并释放多种炎性介质，如白三烯、血小板活化因子、组胺、前列腺素及嗜酸性细胞阳离子蛋白等，均可引起气道炎症。2)气道上皮损伤与脱落，纤毛细胞有不一样程度的损伤，甚至壞死。由此引起气道高反应性。3)气道壁增厚，粘膜水肿，胶原蛋白從容。4)气道粘液栓形成：哮喘患者的粘液腺体积增大近2倍，气道炎症使血管通透性增高，大量炎症渗出导致气道粘膜充血、水肿、渗出物增多、粘液滞留，形成粘液栓。5)气道神經支配：局部轴索反射存在于气道，传入纤维的刺激引起神經肽类释放，可刺激气道平滑肌收缩，粘膜肿胀，粘液分泌增長。6)哮喘患者的气道平滑肌存在功能性变化及缺陷，亦是气道高反应性的一种原因。小儿哮喘发病机制哮喘的发病机制较复杂。某些环境原因作用遗传易感個体，通過T细胞调控的免疫介质释放机制（细胞因子、炎症介质）作用于气道产生炎症及气道高反应性；同步气道构造细胞尤其是气道上皮细胞与上皮下基质、免疫细胞的互相作用同样加重了气道炎症反应；气道神經调整的异常也参与了气道炎症、气道高反应性的产生。小儿哮喘临床体現症状：起病或急或缓，婴幼儿哮喘发病前去往有1～2天的上呼吸道過敏的症状，包括鼻痒、喷嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等体現并逐渐出現咳嗽、喘息。年長儿起病往往较忽然，常以阵咳開始，继而出現喘息、呼吸困难等。反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间或清晨发作或加重。經治疗後可在较短時间内缓和，部分自然缓和。慢性咳嗽有時是小朋友哮喘的唯一症状，即咳嗽变异性哮喘。严重病例，可体現呼吸困难、烦躁不安和語言不连贯。如完全不能說话或意识丧失，则為哮喘危急状态，可迅即危及生命。多与接触变应原、冷空气、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及运動等有关。体征：經典体征是双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相為主的哮鸣音，呼气相延長。严重患儿可出現呼吸浅快、紫绀、三凹征，两肺广泛哮鸣音。如呼吸音遥遠或听不到哮鸣音，则提醒气道严重阻塞，应引起足够重视。1.急性发作時症状与体征哮喘急性发作時的重要症状有咳嗽、咳痰或痰鸣、喘息、呼吸困难、胸闷等。經典的体現是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。轻度发作時多数以发作性咳嗽和胸闷為重要体現。严重发作時患儿烦躁不安，端坐呼吸，耸肩喘息，面色苍白，鼻翼扇動，口唇及指甲青紫，全身冒冷汗，說话時字詞不能持续。“三凹征”明显，胸腹反常运動，胸廓膨隆，叩诊呈過清音，呼气延長，多数有广泛的呼气相為主的哮鸣音。如气道阻塞严重，呼吸音可明显減弱，喘鸣音反而減弱甚至消失。心率增快，可出現颈静脉怒张、奇脉等体征，严重病例可并发心力衰竭從而出現肺底广泛中、小水泡音，肝脏肿大及水肿等。哮喘急性发作症状可經数小時至数天，用支气管扩张药治疗缓和或自行缓和。2.发作间歇期症状及体征间歇期多数患儿症状和体征所有消失。部分病人有自覺胸闷不适，肺部听诊呼吸音減弱，但常無哮鸣音。循环系统体征包括心動過速和奇脉。小儿哮喘临床诊断诊断原则1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及运動等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。2.发作時在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相為主的哮鸣音，呼气相延長。3.上述症状和体征經抗哮喘治疗有效或自行缓和。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5.临床体現不經典者(如無明显喘息或哮鸣音)，应至少具有如下1项：(1)支气管激发试验或运動激发试验阳性;(2)证明存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激動剂[如沙丁胺醇(Salbutamol)]後15min第一秒用力呼气量(FEV1)增長≥12%或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周後，FEV1增長≥12%;(3)最大呼气流量(PEF)每曰变异率(持续监测1～2周)20%。符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断為哮喘。小儿哮喘小儿哮喘防治教育1.哮喘的本质、发病机制。2.防止触发、诱发哮喘发作的多种原因的措施。3.哮喘加重的先兆、症状规律及對应家庭自我处理措施。4.自我监测，掌握PEF的测定措施，记哮喘曰志。应用小朋友哮喘控制問卷鉴定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案。常用的小朋友哮喘控制問卷有“小朋友哮喘控制测试(C-ACT)”和“哮喘控制問卷(ACQ)”等。5.理解多种長期控制及迅速缓和药物的作用特點、药物吸人装置使用措施(尤其是吸入技术)及不良反应的防止和处理對策。6.哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。7.心理原因在小朋友哮喘发病中的作用。小儿哮喘疾病分期与分级分期哮喘可分為三期：急性发作期(acuteexacerbation)、慢性持续期(chronicpersistent)和临床缓和期(clinicalremission)。急性发作期是指忽然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重;慢性持续期是指近3個月内不一样频度和(或)不一样程度地出現過喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状;临床缓和期系指通過治疗或未經治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3個月以上。分级哮喘的分级包括病情严重程度分级、哮喘控制水平分级和急性发作严重度分级。1.病情严重程度的分级：病情严重程度分级重要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作為制定起始治疗方案级别的根据。2.控制水平的分级：哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿与否到达哮喘治疗目的及指导治疗方案的调整以到达并维持哮喘控制。以哮喘控制水平為主导的哮喘長期治疗方案可使患者得到更充足的治疗，使大多数哮喘患者到达临床控制。3.哮喘急性发作严重度分级：哮喘急性发作常体現為進行性加重的過程，以呼气流量減少為其特性，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小時或数天内出現，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应對病情作出對的评估，以便予以及時有效的紧急治疗。小儿哮喘病理生理多数认為哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神經等原因互相作用有关。有关哮喘的定义、病因學、发病机制、免疫學、病理生理學及诊断和治疗原则等，小朋友与成人基本上相似，但小朋友和成人哮喘在某些方面仍然存在著差异。哮喘小朋友正处在智能、身体、心理及免疫系统等不停生長发育過程，尤其在免疫學和病理生理學等方面，小朋友哮喘有其特殊的方面。世界各地哮喘的发病率在0.1%～32%之间，差异靠近300倍，其原因也許与遗传基因、年龄、地理位置、气候、环境、种族、工业化、都市化、室内装修、生活水平、饮食习惯等有关。小儿哮喘治疗方案尽管哮喘的病因及发病机制尚未完全阐明，但只要按照GINA和中国哮喘防治指南的治疗方案规范地長期治疗，绝大多数患儿的哮喘症状能得到理想的控制，減少复发乃至不发作，能与正常小朋友同样生活、學习和活動。1.哮喘治疗的目的(1)尽量控制哮喘症状，包括夜间症状。(2)使哮喘发作次数減少，甚至不发作。(3)维持肺功能正常或靠近正常。(4)β2受体激動药用量減至至少，乃至不用。(5)药物的副作用減至至少，甚至没有。(6)能参与正常的活動，包括体育锻炼。(7)防止发展為不可逆气道阻塞。(8)防止哮喘引起死亡。上述治疗目的的意义在于强调：①应當积极地治疗，争取完全控制症状。②保护和维持尽量正常的肺功能。③防止或減少药物的不良反应。為了到达上述目的，关键是制定合理的治疗方案和坚持長期治疗。吸入疗法是到达很好疗效和減少不良反应的重要措施。2.急性发作的治疗(1)治疗目的：①尽快缓和气道阻塞;②纠正低氧血症;③维持合适的通气量;④恢复肺功能，到达完全缓和;⑤防止深入惡化或再次发作;⑥防止并发症;⑦建立系统長期的治疗方案，争取到达長期稳定。(2)治疗措施：①一般措施：A.纠正低氧血症：严重的低氧血症可导致多器官功能损害，甚至死亡。应尽快吸氧(鼻管或面罩)，一般需要吸入比较高的氧流量(3～8L/min)才能纠正低氧血症，使血氧饱和度到达95%以上。B.注意液体补充，防止痰液黏稠。但补液量不适宜過多，以免诱发急性肺水肿。C.监测血钾浓度：糖皮质激素及β2受体激動药均可引起低钾血症，故用药過程中应监测血钾浓度，根据血钾水平予以补钾。②迅速缓和气道痉挛：A.β2受体激動药：首选雾化吸入作為第一线治疗。a.常用药物：0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林雾化液。b.剂量：每次150μg/kg，每次最高剂量為5mg，加生理盐水至總容量為3ml。专家指點c.給药措施：用高流量氧气(6L/min以上)或压缩空气驱動(有低氧血症者强调用氧气驱動)進行雾化吸入。d.注意事项：吸入频度及间隔時间取决于发作的严重程度及對初始治疗的反应，重度及危重发作者目前主张高剂量、短時间间隔雾化吸入短效β2受体激動药(高剂量是指每次吸入沙丁胺醇150μg/kg或特布他林300μg/kg;短時间间隔是指開始治疗1～2h可每20分钟雾化吸入一次，甚至持续雾化吸入)，好转後逐渐延長间隔時间，视病情需要改為每1～6小時一次。在無条件進行雾化治疗時，可用沙丁胺醇定量气雾剂或特布他林定量气雾剂加储雾罐吸入，對于轻度及中度发作，沙丁胺醇气雾剂剂量為2～4喷/次，而重度及危重发作時，一般需要加大剂量，小朋友可用至每公斤体重1喷，最大剂量為每次10喷。静脉注射β2受体激動药的支气管扩张作用并不优于吸入药物，且易产生手颤、心率增快、心率失常等不良反应，故不适宜常规使用，仅用于：哮喘严重发作，已出現呼吸浅弱，甚至昏迷或呼吸心搏骤停;經雾化吸入足量β2受体激動药加抗胆碱能药物及全身使用皮质激素未能控制喘息症状者。静脉滴注沙丁胺醇推荐剂量為0.1～0.2μg/(kg?min)。在無上述药物的醫疗單位，可使用肾上腺素0.01～0.02mg/kg皮下注射，但有明显的心率增快，血压升高等不良反应，并且维持作用時间短(<1h)。<p="">B.抗胆碱能药物：吸入抗胆碱能药物的支气管扩张作用不如β2受体激動药，且起效慢，故不推荐單独使用。但在吸入β2受体激動药的同步，联用抗胆碱能药物可增强支气管扩张作用并延長作用時间，一般不會增長不良反应。a.常用药物：0.025%异丙托溴铵(溴化异丙托品)雾化液。b.剂量：小朋友每次5～10μg/kg(因雾化吸入异丙托溴铵安全性好，故可按<4岁每次0.5ml，>4岁每次1ml粗略计算)。<!--4岁每次0.5ml，-->c.給药措施：加入β2受体激動药中同步雾化吸入，每4～6小時1次。d.注意事项：對重度及危重哮喘发作開始治疗時如需每20分钟吸入1次速效β2受体激動药，则前3次均联用异丙托溴铵(溴化异丙托品)，能获得更佳的临床效果。轻度哮喘急性发作一般仅需單独吸入β2受体激動药，而中重度发作提议常规联用β2受体激動药加抗胆碱能药物。C.茶碱：茶碱在哮喘急性发作中的作用一直有争议。目前认為，在吸入足量β2受体激動药的基础上再用茶碱不能增長支气管扩张效果，却有增長副作用的危险，一般在急诊室治疗的前4h不推荐使用。但對于因重度及危重哮喘发作而需住院的病人提议静脉使用氨茶碱。a.常用药物：氨茶碱。b.剂量：5mg/kg，最大剂量為250mg加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射(注射時间不得少20min)，继之以0.5～1mg/(kg?h)的速度静脉滴注维持，每天剂量控制在10～15mg/kg以内。c.注意事项：静脉使用茶碱前必须强调详细問询用药史，防止因反复使用而引起茶碱中毒。有条件的單位应當進行血茶碱浓度监测，指导临床用药剂量的调整。D.糖皮质激素：哮喘急性发作時全身使用激素的指征：中-重度哮喘发作;對吸入β2受体激動药反应不佳;已長期口服激素的基础上仍出現病情惡化;既往有因哮喘急性发作而导致呼吸衰竭或需口服激素的病史。小儿哮喘a.常用药物：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙。b.剂量：琥珀酸氢化可的松4mg/kg，每6～8小時1次或甲泼尼龙1～1.5mg/kg，每6～8小時1次静脉滴注或注射。c.注意事项：地塞米松因其半衰期長，對下丘脑-垂体-肾上腺轴的克制作用较强，故不适宜选用。激素的使用有助于症状的缓和和肺功能的恢复，一般在使用後3～6h開始有明显的平喘效果。应當持续使用至肺功能恢复到正常或個人最佳状态，并且PEF波動率正常後(一般在1周内)才開始減量停药。在減量停药過程中予以足量的吸入激素長期规律吸入。延误使用激素是哮喘死亡的重要危险原因。因此，對于有全身使用激素指征者强调及時、足量使用。③人工通气：人工通气是急救严重哮喘发作引起的呼吸衰竭的重要手段。目前尚未有公认的插管通气的指征。参照的插管通气指征：呼吸停止;血流動力學不稳定;進行性呼吸性酸中毒;顽固性低氧;神志变化;极度疲劳。综合判断和動态观测治疗後的变化更有助于精确判断插管的合理時机。在综合判断時要注意下列原因：A.神志状态：极度疲劳状态、嗜睡、意识模糊，甚至呼吸減慢，节律不规则時，应立即進行人工通气。切忌等到呼吸心脏停搏才考虑气管插管人工通气。B.治疗後的反应：严重哮喘发作經积极系统治疗後病情深入加重，应及早插管通气。C.严重呼吸困难：假如重要体現為呼吸费力，而無明显疲劳或衰竭状态，可以在积极使用平喘药物的同步，试用無创鼻(面)罩正压通气，可以延缓衰竭的发生，為平喘药物发挥作用争取時间。但应用無创正压通气後有加重迹象者，应尽快插管。D.发作的形式：迅速起病的严重喘息，一般可通過积极的平喘治疗而缓和;慢性反复喘息和長期应用平喘药物的基础上的急性加重，對平喘药物反应较差，缓和也比较缓慢，因此宜尽早插管。④其他的治疗及注意事项A.抗生素并非治疗哮喘急性发作的直接措施，仅用于有发热、黄脓痰等提醒合并感染的病人;B.纠正严重酸中毒和调整水電解质平衡，合并代謝性酸中毒時，应合适补碱;C.综合治疗：包括气道护理、胃黏膜保护等;D.吸入黏液溶解剂對治疗哮喘发作無明显效果，在重症发作中還可加重咳嗽或气流受限;E.在哮喘急性发作時，無机械通气条件下禁用镇静剂。3.推荐的程序化、规范化治疗方案(1)小儿哮喘急性发作時家庭程序化、规范化治疗方案。(3)無潜在生命危险小朋友哮喘急性发作的处理程序。小儿哮喘防止预後预後：影响小儿哮喘预後的原因诸多，重要包括病人年龄、遗传原因、病史長短治疗与否及時等，不過更重要的是哮喘严重程度，是评价该病预後最重要指標。防止：哮喘的临床特點是反复发作，积极积极的防止比治疗更重要。多数重症哮喘发作是可以防止的。防止的措施包括：1.防止发作的诱发原因认识和防止诱因對防止发作有积极的意义。尽管部分患者的急性发作找不到明确的诱发原因，但對于每一次发作，都应當問询有也許的诱因，如：变应原、药物、病毒感染、不规范或不依從治疗等。2.制定合理的治疗方案為了防止或減少急性发作，治疗上要注意：①急性发作期或開始治疗時，应有强化治疗阶段，使哮喘症状尽快控制和肺功能尽快恢复到最佳状态，逐渐過渡到稳定期的治疗，這样有助于病情的長期稳定。②建立長期治疗方案，長期规律应用吸入激素是第一线的基础治疗。對于中重度患者，除增長吸入抗炎药物的剂量外，宜联合吸入長期有效β2受体激動药、口服小剂量茶碱、白三烯调整剂等药物。联合用药時能明显提高疗效，并可減少單药的剂量，從而減少不良反应。3.选择最佳吸入措施，并定期检查吸入措施的對的性和長期用药的依從性吸入措施有定量气雾剂(MDI)、干粉吸入剂和以压缩氧气或空气為動力的雾化吸入。临床醫生应根据病人的年龄、哮喘病情严重程度及家庭經济条件等选择合适的吸入装置。雾化吸入效果最确切，合用于各年龄段的小朋友，但具有费用高、携带不以便及每次吸入時间较長等局限性。婴幼儿因不能對的掌握其吸入措施，家庭經济条件容許者可首选该种吸入措施。MDI在临床上最常用，MDI的使用需要病人掌握较為复杂的吸入技术，需要醫务人员认真指导和定期检查使用措施，才能保证疗效。小朋友常难以掌握對的的吸入措施，故使用MDI吸入药物時提议常规加用储雾罐，可保证吸入效果并可減少雾滴在口咽部沉积引起局部不良反应。干粉吸入剂仅合用于5岁以上經指导後能掌握對的使用措施的小朋友。在随诊過程中，应定期检查患儿吸入措施，保证吸入措施的對的性。此外，在慢性病的長期治疗中，依從性是重要的問題，尤其是小朋友及老年患者，不按照醫嘱用药者超過30%。在每次随诊中問询实际用药状况和解释長期治疗(尤其是吸入激素)的重要性，是提高依從性的关键。4.病人的教育和管理哮喘患者的教育和管理是提高疗效、減少复发、提高患者生活质量的重要措施。根据不一样的對象和详细状况，采用合适的、灵活多样的、為患者及其家眷乐意接受的方式對他們進行系统教育，提高积极治疗的积极性，提高用药的依從性，才能保证疗效。5.其他防止措施對于明显過敏体质的患者，可试用特异性免疫治疗(脱敏疗法)，部分病人有明显改善病情的作用。有报道采用卡介苗多糖核酸治疗有助于減少发作。小儿哮喘危害

小儿哮喘的危害重要有如下几點：

一、气胸：哮喘急性发作時因肺泡内压力增高，對于有肺大泡或严重肺气肿的患者，有時會导致肺泡破裂，气体進入胸膜腔而出現气胸。

二、肺部感染：哮喘发病時气道痉挛，分泌物排出困难；气道上皮纤毛脱落使局部抵御力減少，加之糖皮质激素的使用減少了人体的免疫力，使哮喘患者易于并发肺部感染。

三、呼吸衰竭：重度哮喘時因气道严重痉挛，气流出入受阻，同步由于哮喘发病時患者紧张、用力呼吸等导致体力消耗，耗氧量和二氧化碳产生量增長，吸入气体量減少可引起低氧血症，而呼出气体量減少则导致体内二氧化碳潴留，出現Ⅱ型呼吸衰竭。

四、哮喘猝死也是小儿哮喘的危害之一：哮喘大发作時病情危重、進展迅速，导致严重的呼吸衰竭、体内酸中毒、水電解质紊乱等状况，少数患者可在数小時甚至数分钟内出現呼吸心跳骤停，导致猝死。

五、肺气肿与肺心病：長期哮喘可使气道壁增厚、管腔狭窄，肺内压力長期增高，最终形成阻塞性肺气肿，深入會出現肺源性心脏病。小儿哮喘试验室检查

1.胸部X线检查：均应摄胸部X线片以除外肺实质病变、先天性异常、异物征象等。哮喘急性发作時胸片可正常、或有肺气肿、支气管周围间质浸润剂肺不张。偶見气胸、纵膈气肿。

2.肺功能检测：肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要根据之一。對于FEV1≥正常估计值70%的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性，對于FEV1<正常估计值70%的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性，支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或pef每曰变异率（持续监测1～2周）≥20%均有助于确诊哮喘。

3.過敏状态检测：吸入变应原致敏是小朋友发展為持续性哮喘的重要危险原因，小朋友初期食物致敏可增長吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生。因此，對于所有反复喘息怀疑哮喘的小朋友，尤其無法配合進行肺功能检测的學龄前小朋友，均推荐進行变应原皮肤點刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以理解患者的過敏状态，协助哮喘诊断。也有助于理解导致哮喘发生和加重的個体危险原因，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。

4.气道無创炎症指標检测：痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮（FeNO）水平等，可作為哮喘气道炎症指標。虽然目前尚無前瞻性研究证明這