2024年休克相关知识点

第八章休克shock1、休克概念：多种原因引起的有效循环血量減少，使组织微循环灌流量严重局限性，以致细胞损伤、各重要器官功能代謝严重障碍的全身性病理過程。2、维持组织灌流量的原因：充足血容量（循环血量）正常的心泵功能毛细血管舒缩功能正常（合适的血管容积，血流阻力）第一节休克的原因及分类按病因分类失血性休克迅速失血超過總血量的20%得不到及時纠正创伤性休克严重创伤机体因失血和剧烈疼痛刺激烧伤性休克毛细血管通透性增長，血浆大量渗出循环血量锐減，加上剧烈疼痛感染性休克败血症休克（革兰氏阴性菌）、内毒素休克心源性休克心脏与大血管的病变過敏性休克I型变态反应，血管床容积急剧增大、毛细血管壁通透性增長神經源性休克交感神經系统功能受到克制，血管舒缩性丧失，血管床容积增大按使動环节分类低容量性休克失血、失液、烧伤心源性休克原发性心功能急剧減少血管源性休克感染性、過敏性、神經性休克心输出量外周阻力皮肤临床按血流動力學分类低動力型休克（低排高阻）↓↑血管收缩、血流減少、皮肤苍白温度減少“冷休克”容量性、心源性休克高動力型休克（高排低阻）↑↓血管扩张、血流量增多、皮肤潮紅温度升高感染性、神經源性休克各类休克发展到晚期，心输出量和外周阻力減少，体現為低排低阻性休克第二节休克微循环障碍的发病机制一、微循环构造与调整迂回通路即真毛细血管通路1、迂回通路開放和关闭的调整：神經原因交感神經兴奋→关闭体液原因缩血管：CA、ET、AngII等扩血管：乳酸、组胺、激肽等2、毛细血管灌流的局部反馈调整：3、影响微循环灌流的重要原因：1）有效循环血量2）灌注压3）血流阻力二、休克微循环障碍的分期及其机制休克初期休克期休克晚期缺血缺氧期淤血缺氧期微循环衰竭期（一）缺血缺氧期1、缺血缺氧期微循环的变化1）微循环小血管持续收缩2）毛细血管前阻力↑↑＞後阻力↑3）关闭的毛细血管增多4）血液流動：血液經由直捷通路和動静脉短路直接流入微静脉（有效循环血量減少）组织营养血流明显減少5）少灌少流，灌少于流2、微循环缺血缺氧的机制交感-肾上腺髓质、下丘脑-垂体-肾上腺皮质、肾素-血管紧张素-醛固酮系统3、微循环缺血缺氧對机体的影响→引起皮肤、腹腔内脏和肾等器官发生明显的缺血、缺氧，對整体有一定的代偿意义（1）有助于维持動脉血压回心血量↑自身输血：静脉收缩，動静脉短路開放自身输液；组织间液進入毛细血管醛固酮和ADH增多：肾小管重吸取钠与水增多心输出量↑心率↑收缩力↑回心血量↑外周阻力↑（2）血液重新分布，维持心脑血供脑血管：交感缩血管纤维分布稀疏，α受体密度低冠状動脉扩张：β受体兴奋→扩血管效应＞α受体兴奋→缩血管效应血压维持正常4、微循环缺血期的重要临床体現交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑心脏：心率↑心肌收缩力↑外周阻力↑收缩压無明显变化脉压差明显減少血管：腹腔内脏、皮肤小血管收缩肾缺血皮肤缺血少尿皮肤苍白、四肢冰凉腺体：汗腺分泌增長出冷汗中枢神經系统兴奋焦急、烦躁不安（二）休克期（淤血缺氧期）1、淤血期微循环的变化前阻力血管扩张，微静脉持续收缩前阻力＜後阻力毛细血管開放数目增多灌流特點：灌而少流，灌不小于流2、微循环变化的发生机制微循环對缩血管物质的反应性減低ATP严重缺乏，钙离子内流減少，血管平滑肌收缩性下降&酸中毒局部扩血管物质增多：腺苷、乳酸、K+、氧自由基、白细胞介素-1、NO、肿瘤壞死因子等血细胞粘附、汇集严重，血粘度增大内毒素的作用3、微循环淤血對机体的影响1）有效循环血量進行性減少：血液淤滞在微循环；血浆外渗到组织间隙2）血流阻力進行性增大：血细胞粘附、汇集、血液浓缩3）血压進行性減少：有效循环血量↓外周阻力↓心机舒缩功能障碍，心输出量↓4）重要器官供血↓功能障碍4、微循环淤血期的重要临床体現：（三）微循环衰竭期1、衰竭期微循环变化：微循环血管麻痹扩张血细胞粘附汇集加重，微血栓形成灌流特點：不灌不流，灌流停止2、微循环障碍的发生机制：微循环血管麻痹扩张血细胞粘附、汇集加重广泛微血栓的形成3、微循环衰竭對机体的影响：弥散性血管内凝血DIC器官灌流減少甚至局部停止严重导致多种器官、系统衰竭4、微循环衰竭期的临床体現：淤血期症状的深入加重皮肤静脉严重萎缩DIC，脉搏细弱、血压減少感覺迟钝，反应性明显減少，嗜睡和意识障碍三、休克的细胞机制1、细胞因子网络平衡紊乱2、自由基生成增多3、离子转运障碍4、细胞信息传递障碍第三节休克中细胞代謝、构造的变化和器官功能障碍一、细胞损伤细胞膜构造和功能受损线粒体受损溶酶体酶释放细胞壞死和凋亡二、休克中的代謝障碍能量生产严重減少钠泵功能障碍：细胞水肿，高钾血症糖酵解增長，脂肪氧化不全：酸中毒三、器官功能障碍（一）肾功能衰竭初期（急性肾功能衰竭）：肾血流灌注↓→GFR↓→少尿晚期（急性器质性肾衰）：持续肾缺血→肾小管壞死→少尿（二）肺功能障碍急性呼吸窘迫综合征：在感染、休克及创伤等病理過程中，尤其是在休克恢复期出現的以呼吸窘迫和進行性缺氧為特性的急性呼吸衰竭综合征。*肺出現严重的肺水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变化。（三）心功能障碍冠脉血流量↓心肌耗氧量↑酸中毒及高钾血症→心肌收缩力↓心肌内DIC多种毒性因子克制心功能（四）消化系