基于RCA分析法的喉癌术后患者“136”气道管理模式的临床应用

”基于RCA分析法的喉癌术后患者"136"气道管理模式的临床应用目录①②34⑤医院现状构建模型项目背景医院现状构建模型?肿瘤的11%~22%。是耳鼻喉科发病率位居第主要的手术方式有：内镜微创手术、喉部分切除及喉全切除术。后两种术式术前需行气管切开作为前置手术，且需长期戴管。问题：国内外文献报道：患者气管切开后会发生套管堵塞(3.5%)、造瘘口感染(6.6%)、脱管(2.8%)等诸多护理问题，而以上问题均会增加肺部感染及咽瘘等并发症发生的几率。现存问题喉癌术后患者做好气道管理至关重要!!!现存问题收治喉癌患者手术分布(例数)收治喉癌患者手术分布(例数)(例数)>一次性气管套管痰液堵塞-2例>一次性气管套管痰液堵塞-2例气管切开处周围皮肤损伤-8例更换金属气管套管后患者剧烈咳嗽-5例更换气管套管时用物准备不及时延误治疗-3例>气管套管试堵管无效-6例增加了患者额外的医疗处置患者需重新更换气管套管或治疗皮肤损伤等延长了患者的住院日发生不良事件的患者比未发生不良事件的患者住院增加了患者医疗费用发生不良事件的患者比未发生不良事件的患者医疗费用平均增加了1425元。降低了患者的满意度患者满意度平均降低了6.7%。医院现状现存问题构建模型医院现状现存问题构建模型系列不良事件的发生对患者及医院造成诸多影响国内外现状构建模型现存问题国内外现状构建模型现存问题中华护理学会2021年发布“气管切开非机械通气患者气道护理”团体标准，基于团标，喉癌术后患者气道护理从六大层面展开。从六大层面制定“喉癌术后气道护理查检表”进行现况调查，绘制柏拉图，找出每个层面的改善重点。Kan气道湿化8气道造瘘口的维护a压Aa气管套管更换的护理ee气改善重点：①护士吸痰操作不规范；②护土病情观察不到位改善重点：①护士操作不规范；改善重点：①护士操作不规范；②置入内套管时无风险意识气道化不台缩柏拉塑气道化不台缩柏拉塑003ct改善重点：①患者咳痰情况不满意；②选择湿化方式不当2改善重点：①套管型号不匹配；国内外现状构建模型现存问题国内外现状构建模型现存问题喉癌术后患者"136"气道管理模型患者RCA喉癌术后患者“136”气道管理模型项目概况开始是是否否是否否是是执行?是否职务否否是误?否否否是是是临床结果无患古因非疾病因素死亡或有以下状况：手术部位或患者身份错误；院内自杀；严重神经学后遗症；输血相关的溶血反应；药物错误致死；重后遗症；新生儿违失或抱措婴儿：项思者因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以因医疗意外致容貌毁损；心智障碍患者走对患者或医院员言恐吓或威肋事患者因非疾永久性功能障碍，或有以下情况：因医疗意外事件造成住院时间延长；患者因非疾病因素导致医疗照护的增加，包括以须再评估或诊断；患者虽发生意外事件，何伤害也无须额外的医疗照严重度评估分级(SAC)——事件的再发频率再发可能频率分类定义数周一次预计很短时间内或立即会再次发生很可能再次发生1~2年一次某些情形下可能再次发生2~5年一次偶尔发生5年以上一次很少发生，只在特定情形下发生结果重度中度轻度数周一次112331年数次112341~2年一次122342~5年一次123445年以上一次23344异常事件严重度分级分级风险级别处理1严重风险2高度风险告知院方管理层并进行根本原因分析，或由该部门提出改善方案并持续监测3中度风险告知部门管理者；但是若有财物损失须告知院方管理层，由该部门提出改善方案并持续监测4轻度风险经由常规程序处理；由该部门提出改善方案并持续监测判定结果：系列不良事件风险级别为3级，需部门整改成立喉癌术后患者"136"气道管理小组组长：李婉玲副组长：张晓红喉癌术后患者"136"气道管理团队护理专科组临床实践组医辅部门负责人负责人气道管理专科小组伤口造口专科小组何芳肠内营养专科小组耳鼻喉科医疗组王清耳鼻喉科护理组设备科设备科负责人张是供应室供应室项目概况2021年1月--2021年7月2021年7月--2022年6月2022年7月--2023年5月根据现况调查找出的问题点，构建"136"气道管理模型，制定改进措施。效果评估效果评估范化流程、撰写论文、申请专利，进行成果推广。项目总流程图 找出近端原因 确定问题 找出近端原因制定措施实施措施效果确认对策处置成果推广喉癌术后患者“136”气道管理模型成果推广改善措施及实施过程气道吸引层面改善措施RCA根因分析-寻找根因气道吸引层面近端原因分析根本原因分析护士圾痰操作不规范环不位不位科室培训不到位物物不到2覆腐不到位护士病情观察不到位护士吸喷效果差护士对表管组变观察不到位吸痰技术差根本原因有：①培训、考核、监管不到位；法物物法湿化方式不当气道湿化层面气道湿化不合格气道湿化不合格未评估湿化效果湿化前未评估病情根本原因有：①护士未评估湿化效果；气道造瘘口的维护层面气管内套管的清洁与消毒层面气道造瘘口的维护层面气管内套管的清洁与消毒层面环法法护士长需管囚物炒布收堡吸效维护不合格患者伤口渗出较多更磁坐物理力损伤气通泄化湿渍伤口化置压F土擦拭力性损伤过多皮肤无保护皮肤无保护内窝管消毒操作环环外套管内痰统掉入气道护士内套营清洗不法法护士强行送管取放问隔时间长，护士强行送管气管内套管的清洁用工具管容器与消毒不合格新护士培训不法法囚无备用无备用②科室未配备清洗金属套管专改善措施RCA根因分析-寻找根因气管套管更换的护理层面气管套管更换的护理层面气管套管拔除的护理层面套管型号不匹配EQ\*jc3\*hps17\o\al(\s\up6(用物准备清),法)气管套管更换物用物准备不及时堵管方式不维堵管方式不维法物堵量装置不严嘴，的堵量装置不严嘴，的法法囚根本原因分析气管套管更换的护理不合格相关科室人员不会识别套管型号科室不常用，未配备相关物品不知型标注在何处科室不常用，未配备相关物品气管套管级除的护理不台格金属套管的内套管房蜕出Wy?Why?金属套管的内套管房蜕出无专用者管装置无堵管效果评价标准无堵管指征评估标准根本原因有：①未进行更换套管相关知识培②未与会诊医师沟通携带相关根本原因有：①科室无专用堵管装置；②科室无堵管期间堵管效果评价标准；③科室无试堵管前堵管指征评估标准。根本原因1.科室对护士的培训、考核、监管不到位一、科室对全科护士气道管理的培训、考核管不到位开护理专科培训学术沙龙，对气道管理科室加强考核及监管举措一：“双管齐下”夯实气道管理专业水平2.护士交接班时对气管套管通畅度的交接不够细化二、交接班时对气管套管通畅度的交接不够细化“三维一体”构建气道管理交接新模式3.护士未据患者病情选择以“知信行模式“践行气道湿化新举措4.护士未评估湿化效果四、护士未评估湿化效果用方法及湿化效果的评估方法5.护士更换喉垫时敷料选择不当；五、护士更换喉垫时敷料选择不当，且未对气切口周围皮肤进行保护措施并对气切口周围皮肤采取保护措施“防治并举”守护气切造口皮肤安全7.科室未配备清洗金属套管的专用清洗及盛放工具六、科室未配备备用的金属内套管、内套管洗消专用设备及盛放工具“一站式”打造套管洗消新路径8.科室未配备备用金属内套管9.未进行更换套管相关知识培训七、对先关科室人员未进行更换套管相关知识培训，不知晓与会诊医师沟通携带相关物品气管切开护理相关知识培训并入举措一10.未与会诊医师沟通携带相关物品11.科室无专用堵管装置八、科室无专用堵管装置，未制定统一的金属套管试堵管期间的堵管效果评价标准试堵管期间堵管效果评价标准“多元创新”助力气管套管堵管全进程12.科室无堵管期间堵管效果评价标准及举措一：“双管齐下”夯实气道管理专业水平垫，受湿化及痰液浸守护气切造口皮肤安全构建气道管理交接新模式践行气道湿化新举措原始床旁交接的缺陷：原始床旁交接的缺陷：1.患者主观描述2.护士主观评判3.缺乏可靠性湿化效果不满意1.患者痰液粘稠不易咳出湿化效果不满意2.患者痰液稀薄频繁咳痰3.湿化方式单一11.科室无专用堵管装置；2.试堵管期间的护士只关注有无脱管，未关注堵管效果，存在堵管不严密、漏气现象。套管不匹配套管不匹配2.未配备清洗金属套管的专用清洗及盛放工具，易造成：举措六：举措六：“多元创新”助力气管套管堵管全进程举措五：举措五：“一站式”打造套管洗消新路径培训科室层面培训科室层面理论培训(日常培训+专项培训)①日常培训：通过周理论、月专项强化学习②专项培训：通过医护一体化提高专业能力考核与督导考核与督导通过季回顾、年总结巩固知识通过多学科联动提升综合能力操作培训(实时培训+集中培训)①实时培训：【培训人员】护士长、教学督导岗【培训方式】每日查房发现问题，现场指导【培训目的】提高护理人员理论结合实践的能力②集中培训：【培训人员】教学督导岗【培训方式】按照护理部培训内容，每月集中培训【培训目的】提高护理人员操作的规范性举措一举措一“双管齐下”夯实气道管理专业水平科室层面科室层面培训考核与督导培训考核与督导考核(日常考核+专项考核)①日常考核：②专项考核：针对周理论、月专项学习内容口头考核按照护理部要求每月月底考核通过“试卷书面答题“测试护士掌握情况通过各专科组成员间互相提问考核②集中督导：【督导人员】护士长【督导方式】每月针对日常督导常见问题归纳、总结、反馈②集中督导：【督导人员】护士长【督导方式】每月针对日常督导常见问题归纳、总结、反馈①日常督导：【督导目的】使科室护士知晓共性问题，易错点、易忽视点，加强记忆【督导人员】护士长、教学督导岗【督导方式】日常下临床督导【督导目的】使科室护士知晓共性问题，易错点、易忽视点，加强记忆【督导目的】提升护士规范化操作意识专科组层面专科组层面培训培训理论培训(课程讲授+情景模拟)课程讲授：5三气道管理全院同质化气道管理全院同质化气道安全气道安全全员标准化举措一举措一“双管齐下”夯实气道管理专业水平专科组层面专科组层面培训培训培训前后问卷星二维码培训前后考核成绩对比培训前后问卷星二维码督导：(日常督导+会诊督导)①日常督导②会诊督导《气道管理追踪表》临床日常督导会诊督导举措二举措二“三维一体”构建气道管理交接新模式清单制定清单制定文献循证文献循证团标指出：>气道湿化管理>气管切开处皮肤管理循证循证文献指出：问：患者主诉(评估呼吸及自主咳痰情况)看：症状表现(看血氧、系带、敷料、伤口、皮肤)听：患者体征(痰鸣音及呼吸音)气道吸引：评判处置(吸引时机、湿化效果等)“三维一体”构建气道管理交接新模式“三维一体”构建气道管理交接新模式√呼吸音是否异常√√呼吸音是否异常√是否有痰鸣音√呼吸通畅度√咳痰难易度交接清单√血氧指标值(>95%)√√血氧指标值(>95%)√敷料清洁度√系带松紧度√伤口渗血渗液√气切口皮肤√"浅吸引"首选+"深吸引“辅助√根据痰液分度判断湿化效果改善措施举措二“三维体”构建气道管理交接新模式三级质控体系ni接班者质控ni②落实三级质控：接班者一级质控，专科组二级质控，护士长三级质控，对应考核分值。②落实三级质控：接班者一级质控，专科组二级质控，护士长三级质控，对应考核分值。科室制定“气道管理专科质量追踪表”,包括气管套管固定管理、气管套管通畅度管理、气道湿化管理及气管切开处皮肤管理等方面。举措三举措三以“知信行模式”践行气道湿化新举措抓内涵抓内涵成人有创机械通气气道内吸引技术操作rI血气分析的临床解读血气分析的临床解读重症医学料护政细长气道管理道氧气吸入疗法改善措施改善措施重实践重实践护士篇(患者访谈+主题沙龙)①患者访谈：组织患者访谈，通过患者分享湿化过程中的感受、不适及体验，让护士意识到气道湿化的重要性②主题沙龙：组织主题沙龙，通过护士分享气道湿化中的困惑、技巧及经验，增强护士做好气道湿化的信心①健康宣教：②护患沟通：开展多元化健康教育，满足患者参与沉浸式喉癌患者工作坊，树立个性化健康教育需求患者及家属的健康信念个性化健康教育需求③患者参与：制作患者参与气道湿化指引清单，鼓励患者参与患者安全"提升患者的声音!"以“知信行模式”践行气道湿化新举措以“知信行模式”践行气道湿化新举措PaO2↓PaCO2正常改为气道内滴药/喷药PaO21或正常PaCO2正常持续低流量吸氧PaO21或正常PaCO21持续低流量吸氧化或改为气道内滴药/喷药痰液黏稠度I度(稀痰)(中度粘痰)Ⅲ度(重度粘痰)痰液性状稀痰较I度粘稠明显粘稠痰液颜色米汤或白色泡沫状白色或黄白色粘痰黄色伴血丝痰/血痰能否咳出易咳出稍用力可咳出不易咳出吸痰后管壁滞留情况无易被冲洗不易冲洗与湿化关系要减少气道湿化气道湿化满意维持目前湿化湿化严重不足或伴机体脱水量术后早期臣卧卜床期间可采取持续气道湿化量术后早期臣卧卜床期间可采取持续气道湿化务卖持续气道湿化影响因素影响因素“防治并举”守护气切造口皮肤安全敷料优点√质地细腻柔软、孔径均匀、吸收能力强√不粘连皮肤组织，不会造成机械性损伤√气切口渗出痰液较多>使用前需征得患者/家属同意定时观察敷料吸收渗液情况当敷料污染或受潮时应及时更换√价格低廉，易取材√普适性强，易于接受√气切口渗出痰液较少使用Y字形剪裁>剪去Y型缺口周围多余毛絮当敷料污染或受潮时应及时更换举措四举措四“防治并举”守护气切造口皮肤安全隔离防护隔离防护(在治疗巾1/3处反折)(再次反折，剪开反折处的双层面)(剪去反折处右上角)(初级版气切隔离防护垫成品)(使用效果图1)(减去口罩两侧锁边处，留上方1/6)(在口罩1/3处反折)(剪去反折处右上角)(进阶版气切隔离防护垫成品)(使用效果图2)举措四举措四“防治并举”守护气切造口皮肤安全营养支持处置篇营养支持处置篇邀请肠内营养组会诊邀请肠内营养组会诊、号n量c1)m--.**纳N.纳rCM日性力内世力A总分≥3分(患者有营养不良风险，总分<3分(每周给予营养复评，举措四举措四“防治并举”守护气切造口皮肤安全皮损处置营养支持皮损处置营养支持规范造口皮损处置措施规范造口皮损处置措施PreventionPreventionandTreatmentof皮肤损伤类型优点造口周围皮肤发红局部涂抹氧化锌软膏造口周围皮肤破损局部使用水胶体敷料依据《2019版皮肤压力性损伤预防与治疗：临床实践指南》,鉴别皮损：举措五“一站式”打造套管洗消新路径备套管备洗消装置备套管备洗消装置文献循证2、采用3%过氧化氢溶液浸泡提高清洗合格比率；K及时补充赛间复食蔓数物品名称基福名11142917号我管9号管石5210号管石5810号全暖312号全碱面5上直每日检查，补足基数定位存放无菌柜统一存放按型号分框放置成套/单独管芯分格放置规范使用核对型号，正确取用双氧水预处理，供应室送消举措五举措五“一站式”打造套管洗消新路径洗消设施洗消设施取下内套管取下内套管刷洗内套管生理盐水冲洗清洗6部曲：1.取-浸泡于过氧化氢浸泡于过氧化氢溶液中--浸泡15浸泡15min烘干内套管烘干内套管举措六举措六“多元创新”助力气管套管堵管全进程中国临床护理Ⅲ专利研发1、防止融粉生知柳轻错蓄散入吸道，造免引起建者城佩呼吸因基到菜便，易自伤装置有税和吴吸等方面险改善措施举措六改善措施举措六“多元创新”助力气管套管堵管全进程文献循证文献循证访谈医生制定评价标制定评价标准落实临床实践创新堵管装置落实临床实践创新堵管装置 “①使用便利性；②拔除堵管装置是否便捷；③有无漏气；W④咳嗽时有无脱出；W⑤适合各种套管。堵管期间的观察要点：…堵管期间的观察要点：…。。①堵管装置有无漏气；②③患者耐受程度。全面解读全员学习全程评价=1=二=1=二询问患者，评估堵管指征判断是否耐受堵管保障堵管效果评价的准确性保证评价效果的统一性全程医护患共同参与，保证堵管期间患者安全