《社会医疗保险知识普及》课件

社会医疗保险知识普及为全民健康保驾护航目录1社会医疗保险概述基本概念与发展历程2保险类型职工保险与居民保险3参保流程申请办理与待遇享受4费用报销报销流程与政策解读5常见问题第一部分：社会医疗保险概述1基本概念保障公民基本医疗需求2政策体系法规标准与实施细则3发展历程什么是社会医疗保险？定义国家通过立法强制建立的社会保障制度重要性减轻疾病经济负担社会医疗保险的发展历程11951年劳保医疗制度建立21998年城镇职工医保改革32007年新农合全面推行42016年社会医疗保险的基本原则互助共济健康人群与患病人群风险共担1保障基本覆盖基本医疗需求2广覆盖实现全民医保全覆盖社会医疗保险与商业医疗保险的区别比较项目社会医疗保险商业医疗保险性质强制性自愿性覆盖范围广泛基础保障个性化补充保障水平基本医疗需求第二部分：社会医疗保险的类型职工基本医疗保险面向城镇就业人员城乡居民医疗保险覆盖非就业居民大病保险解决大病负担问题医疗救助职工基本医疗保险1参保对象各类用人单位职工灵活就业人员缴费标准单位：工资总额8%左右职工基本医疗保险（续）1住院报销最高可达90%2特殊门诊慢性病专项保障3普通门诊个人账户支付城乡居民基本医疗保险10.7亿参保人数覆盖农村居民、城镇非就业居民300元年人均缴费地区差异较大70%报销比例基层医疗机构更高城乡居民基本医疗保险（续）参保登记户籍地社区登记缴纳保费个人缴费+财政补助获取凭证电子凭证或实体卡享受待遇门诊、住院保障大病保险恶性肿瘤心脑血管疾病器官移植尿毒症其他重大疾病大病保险（续）基本医保报销后个人负担仍较重达到起付线一般为万元左右进入梯度报销比例可达50%-90%减轻大病负担防止因病致贫返贫医疗救助低保对象基本生活困难群体特困人员残疾人等特殊群体低收入家庭因病致贫家庭医疗救助（续）申请社区居委会提交材料审核民政部门审核资格公示社区公示7天救助按比例减免或补助第三部分：参保流程和待遇参保登记提交必要材料1缴纳保费按时足额缴纳2获取凭证电子或实体凭证3享受待遇就医购药报销4年度更新续保或调整5参保流程：职工基本医疗保险1单位参保用人单位办理统一参保手续2提交材料营业执照、职工名单等3核定缴费按工资总额比例核定4建立账户为职工建立医保个人账户参保流程：城乡居民基本医疗保险户籍地或居住地均可参保家庭为单位集体办理更便捷参保注意事项及时参保新生儿出生后3个月内新就业3个月内按时缴费居民医保每年集中缴费期职工医保月缴或季缴信息变更工作单位变动户籍地址变更医疗保险待遇普通门诊职工：个人账户支付居民：按比例报销门诊特殊慢性病高血压、糖尿病等报销比例50%-80%医疗保险待遇（续）异地就医1异地就医类型异地安置退休人员异地长期居住人员临时外出就医人员2备案流程参保地医保经办机构网上或窗口办理备案提交身份证、医保卡等异地就医（续）联网直接结算持卡在定点医院直接结算手工报销先自费后回参保地报销报销比例一般低于本地结算比例第四部分：医疗费用报销1医保目录内费用基金支付部分2个人账户支付个人自付部分3自费项目目录外费用医疗费用构成统筹基金支付基本医疗保险统筹基金支付部分1个人账户支付个人医保账户资金支付2个人自付起付线以下和超封顶线部分3自费项目医保目录外项目全额自付4报销比例医疗机构级别门诊报销比例住院报销比例社区/乡镇70%90%二级医院60%85%三级医院50%75%起付线和封顶线起付线职工：1300元左右居民：800元左右基层医疗机构更低封顶线职工：15万元左右居民：10万元左右大病保险可进一步提高医保目录基本药品目录2800余种药品诊疗项目目录4500余项服务医疗服务设施常用耗材与设备报销流程：直接结算持卡就医医保电子凭证或实体卡诊疗治疗接受医疗服务窗口结算刷卡支付个人部分完成报销系统自动处理报销部分报销流程：手工报销收集材料发票、病历、处方等提交申请参保地医保经办机构审核资料按规定核定报销金额领取报销款银行账户转账或现金支付常见不予报销的情况1就医机构问题非医保定点机构就医未经转诊私自跨省就医2项目药品问题自费药品和诊疗项目营养性药品、高档耗材3手续问题材料不齐全或超期申报伪造材料骗取医保基金第五部分：常见问题解答政策咨询医保覆盖范围与报销比例信息查询个人账户余额与消费记录特殊情况卡片挂失与跨区转移如何查询个人医保信息？线上查询国家医保服务平台APP地方医保APP医保官方网站支付宝、微信医保服务线下查询医保服务大厅社区服务中心银行网点查询终端定点药店查询终端医保卡丢失怎么办？紧急挂失电话或网上临时挂失正式挂失本人携带身份证办理申请补办填写申请表并缴费领取新卡一般7-15个工作日跨统筹区域转移如何办理？原参保地办理提供新就业证明1关系转出结算个人账户余额2新参保地办理提供转出凭证3关系接续缴费年限累计计算4停保后如何续保？停保原因未按时缴费单位注销就业状态变更续保流程提交续保申请补缴欠费缴纳当期保费等待期规定职工医保：即时生效居民医保：或有等待期医保账户余额如何使用？购药定点药店购买药品就医定点医院门诊费用家庭共济可用于配偶、子女、父母商业保险购买特定医疗商业保险如何处理医疗纠纷？1沟通协商先与医院或医保机构沟通2投诉举报医保局投诉电话：123933申请调解医疗纠纷人民调解委员会4行政复议对医保决定不服可申请5司法途径诉讼解决复杂纠纷第六部分：社会医疗保险政策解读法律保障与政策更新监管机制与信息化建设《中华人民共和国社会保险法》要点1立法背景2010年通过，2011年实施首部社会保险综合性法律2主要内容明确医保参保义务规定医保基金使用范围确立医保权益保障机制最新医保政策解读门诊共济普通门诊纳入统筹提高基层医疗机构报销比例支付方式改革按病种付费按疾病诊断相关分组付费药品集中采购带量采购降低药品价格扩大医保药品目录覆盖面医保基金监管医保信息化建设1全国统一平台国家医保信息平台2电子医保凭证线上身份认证3智能监管系统大数据监控分析4便民服务功能线上办理各项业务第七部分：特殊人群医疗保险老年人慢病管理与长期护理儿童预防接种与健康检查残疾人康复医疗与辅助器具流动人口异地就医与待遇衔接老年人医疗保险1参保方式退休人员：原渠道参保无工作老人：居民医保2特殊待遇慢性病门诊报销比例更高特殊病种额外报销长期护理保险试点儿童医疗保险0岁起始年龄新生儿出生即可参保100%疫苗接种国家免疫规划疫苗免费90%住院报销儿童医院报销比例高残疾人医疗保险参保优惠重度残疾人参保补贴低收入残疾人政府代缴特殊待遇康复项目纳入报销辅助器具部分报销家庭病床服务流动人口医疗保险参保选择户籍地或就业地参保跨省就医异地就医备案服务结算方式联网直接结算优先政策保障权益保障不因流动受损第八部分：医疗保险与健康管理健康教育预防为主1健康检查早期发现2疾病诊治规范医疗3康复管理持续跟踪4健康促进提升素养5预防保健服务免费体检老年人、儿童定期体检健康教育疾病预防与健康生活方式预防接种国家免疫规划项目慢性病管理慢病登记社区医院建立档案定期随访监测病情变化长处方服务稳定期可开3个月药健康指导生活方式干预家庭医生签约服务签约对象老年人、慢病患者优先全民覆盖是远期目标服务内容基本医疗和公共卫生健康管理与用药指导转诊预约与康复指导签约优势医保报销比例提高优先转诊与预约挂号医保与分级诊疗1三级医院疑难复杂疾病2二级医院常见病多发病3基层医疗机构常见病初诊首诊第九部分：未来发展趋势1制度整合职工居民制度逐步融合2保障提升基本医疗保障水平提高3多层次发展商业保险协同发展4智能医保科技支撑高效管理医保制度改革方向全民医保实现应保尽保解决特殊群体参保问题待遇均等化缩小职工居民待遇差距促进城乡统筹发展医保与商业保险的协同发展基础