病例书管理制度

病例书管理制度一、总则（一）目的为加强病例书的管理，规范病例书的编写、使用、保存及借阅等流程，确保病例书的准确性、完整性和保密性，提高医疗质量和医疗安全，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本公司内所有涉及病例书管理的部门和人员，包括但不限于医疗科室、护理单元、病案室、信息管理部门等。（三）基本原则1.合法性原则：病例书的管理应严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业相关规定。2.准确性原则：病例书应如实、准确记录患者的病情、诊疗过程及结果等信息。3.完整性原则：病例书应涵盖患者诊疗全过程的各项资料，不得遗漏重要信息。4.保密性原则：严格保护患者隐私，对病例书内容予以保密，防止信息泄露。5.可追溯性原则：病例书的各项记录应清晰可查，便于医疗质量监控和医疗纠纷处理时的追溯。二、病例书的编写规范（一）基本要求1.病例书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹工整、清晰，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。2.病例书内容应按照规定的格式和项目填写，不得空项。（二）内容填写规范1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、住址等，应准确无误。2.病史：详细询问患者现病史、既往史、个人史、家族史等，如实记录。3.体格检查：按照系统顺序进行全面、细致的体格检查，记录检查结果。4.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等结果，应注明检查日期和检查机构。5.诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，做出准确的诊断，诊断应明确、规范。6.治疗经过：记录患者接受的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，详细记录治疗时间、用药名称及剂量、手术名称等。7.病情变化：密切观察患者病情变化，及时记录重要症状、体征的改变及相关处理措施。8.护理记录：护理人员应按照护理记录规范，记录患者的护理情况，包括生命体征、护理措施、患者反应等。（三）书写时间要求1.首次病程记录应在患者入院8小时内完成。2.日常病程记录应根据病情变化及时书写，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。3.手术记录应在术后24小时内完成。4.出院记录应在患者出院后24小时内完成。三、病例书的审核与修改（一）审核流程1.病例书完成后，经书写医师自审无误后，提交上级医师审核。2.上级医师应认真审核病例书内容，重点审核诊断的准确性、治疗措施的合理性、病情记录的完整性等，对存在的问题及时提出修改意见。3.审核通过的病例书，上级医师应在审核处签名并注明审核日期。（二）修改规定1.书写医师应根据上级医师的审核意见及时修改病例书，修改后再次提交审核，直至审核通过。2.病例书修改应遵循上述编写规范中的修改要求，确保修改后的内容清晰、准确。3.严禁伪造、篡改病例书内容。如发现违规行为，将按照相关规定严肃处理。四、病例书的保存与管理（一）保存方式1.病例书应采用纸质和电子两种形式保存。纸质病例书应按照规定的病历夹顺序装订成册，妥善保管。2.电子病例书应存储在医院信息系统中，并定期进行备份，防止数据丢失。（二）保存期限1.住院病例书保存期限不得少于30年。2.门诊病例书保存期限不得少于15年。（三）病案室管理职责1.负责病例书的收集、整理、归档和保管工作。2.建立病例书索引和目录，便于查询和检索。3.对病例书的保存环境进行定期检查，确保病例书的安全保存。4.按照规定的期限和程序销毁过期病例书。五、病例书的借阅与复印（一）借阅规定1.因医疗、教学、科研等工作需要借阅病例书的，应填写借阅申请表，经所在科室负责人签字同意后，到病案室办理借阅手续。2.借阅期限一般不得超过7个工作日，如需延期，应办理续借手续。3.借阅人员应妥善保管病例书，不得转借他人，不得在病例书上涂改、标记、污损。4.借阅结束后，借阅人员应及时归还病例书，病案室工作人员应认真核对病例书的完整性和准确性。（二）复印规定1.患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要可以申请复印病例书。2.申请复印病例书的，应填写复印申请表，提供有效身份证明。3.病案室工作人员应按照规定的内容和格式为申请人复印病例书，并加盖病案室印章。4.复印病例书的收费标准按照国家有关规定执行。六、病例书的质量控制（一）定期检查1.病案室应定期对病例书的质量进行检查，检查内容包括书写规范、完整性、准确性等。2.每月至少进行一次病例书质量抽查，抽查比例不低于当月出院病例总数的10%。3.对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和人员，并督促其整改。（二）考核评价1.将病例书质量纳入科室和个人的绩效考核体系，对病例书质量优秀的科室和个人给予奖励。2.对病例书质量存在严重问题的科室和个人，按照医院相关规定进行处罚。七、病例书的保密管理（一）保密措施1.严格限制病例书的访问权限，只有经过授权的人员才能查阅、借阅和复印病例书。2.对涉及患者隐私的病例书内容进行加密处理，防止信息泄露。3.在病例书的存储和传输过程中，采取安全可靠的技术措施，确保数据安全。4.加强对工作人员的保密教育，提高保密意识，签订保密协议，防止因工作人员疏忽导致病例书信息泄露。（二）违规处理1.如发现违反病例书保密规定的行为，将视情节轻重给予批评教育、警告、罚款等处理。2.对因违反保密规定给患者造成损害的，应依法承担相应的法律责任。八、病例书的统计与分析（一）统计内容1.病案室应定期对病例书进行统计分析，统计内容包括病例数量、病种分布、治疗效果、医疗费用等。2.根据统计结果，绘制各类统计图表，直观反映医院的医疗工作情况。（二）分析目的1.通过病例书的统计与分析，了解医院的医疗质量、医疗效率和医疗费用情况，为医院管理决策提供依据。2.发现医疗工作中存