失能险管理制度

失能险管理制度一、总则（一）目的为了规范公司失能险业务的管理，确保失能险业务的稳健运营，保障被保险人的合法权益，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于公司内部涉及失能险业务的各个部门及相关工作人员，包括但不限于销售部门、核保部门、理赔部门、客服部门等。（三）基本原则1.合规经营原则：严格遵守国家法律法规以及保险监管部门的相关规定开展失能险业务。2.风险可控原则：对失能险业务的风险进行全面评估和有效管控，确保公司经营稳定。3.客户至上原则：以客户需求为导向，提供优质、高效、专业的失能险服务。二、失能险产品管理（一）产品开发1.市场调研：深入了解市场需求、客户偏好、竞争对手产品等情况，为失能险产品开发提供依据。2.产品设计：根据市场调研结果，结合公司战略和风险承受能力，设计具有竞争力的失能险产品。产品条款应明确保障范围、赔付条件、赔付比例、赔付期限等关键要素。3.可行性评估：对拟开发的失能险产品进行可行性评估，包括风险评估、成本效益分析、法律合规性审查等。（二）产品报备与审批1.按照保险监管部门的要求，及时将失能险产品向监管部门报备。2.在产品报备前，组织内部相关部门进行联合审批，确保产品符合公司整体利益和风险管控要求。（三）产品调整与优化1.根据市场反馈、理赔数据、监管政策变化等因素，适时对失能险产品进行调整和优化。2.产品调整方案需经过严格的评估和审批流程，确保调整后的产品更加科学合理、适应市场需求。三、销售管理（一）销售人员培训1.制定专门的失能险销售培训计划，包括产品知识、销售技巧、风险告知等内容。2.定期组织销售人员参加培训，确保其熟悉失能险产品特点、销售流程和相关法律法规，能够准确向客户介绍产品。（二）销售渠道管理1.建立多元化的销售渠道，如直销渠道、代理渠道等。对不同销售渠道进行分类管理，明确各渠道的销售职责和权限。2.与销售渠道签订合作协议，明确双方的权利义务，规范销售行为。（三）销售行为规范1.销售人员在销售失能险产品时，应遵循诚实守信原则，如实向客户介绍产品信息，不得夸大产品收益或隐瞒重要条款。2.严格按照公司制定的销售流程进行操作，确保销售环节的合规性。3.对客户的投保意愿进行充分了解和确认，不得诱导或强迫客户购买失能险产品。四、核保管理（一）核保政策制定1.根据公司风险偏好和市场情况，制定科学合理的失能险核保政策。核保政策应涵盖投保条件、风险评估标准、费率厘定原则等内容。2.定期对核保政策进行评估和调整，确保其适应业务发展和风险管控要求。（二）核保流程1.投保人提出失能险投保申请后，核保部门应及时受理，并按照核保政策对投保人的风险状况进行评估。2.核保评估内容包括投保人的健康状况、职业风险、生活习惯等因素。根据评估结果，做出核保结论，如正常承保、加费承保、除外责任承保或拒保等。3.在核保过程中，如发现投保人存在风险异常情况，应进一步要求投保人提供相关补充资料，进行深入调查核实。（三）核保沟通与反馈1.核保部门在做出核保结论后，应及时与销售人员或客户进行沟通，说明核保结果及原因。2.对于需要加费承保或除外责任承保的情况，应向客户详细解释相关条款和风险，确保客户充分理解并同意承保条件。五、理赔管理（一）理赔流程1.被保险人发生失能事故后，应及时向公司客服部门报案。客服部门接到报案后，应详细记录事故情况，并指导被保险人准备理赔所需资料。2.被保险人提交理赔申请后，理赔部门应及时受理，并对理赔资料进行审核。审核内容包括事故的真实性、保险责任的认定、理赔金额的计算等。3.对于资料齐全、保险责任明确的理赔申请，理赔部门应在规定时间内完成赔付；对于资料不全或存在疑问的理赔申请，应及时通知被保险人补充资料或进行调查核实。（二）理赔调查1.当理赔案件存在疑点或需要进一步核实情况时，理赔部门应开展理赔调查工作。调查方式包括实地走访、医院核实、相关部门协查等。2.在理赔调查过程中，应遵循客观、公正、合法的原则，确保调查结果真实可靠。3.调查人员应及时将调查情况反馈给理赔部门，为理赔决策提供依据。（三）理赔争议处理1.如被保险人或受益人对理赔结果存在异议，公司应积极与客户进行沟通，了解其诉求。2.对于合理的理赔争议，应组织相关部门进行协商处理，必要时可引入第三方专业机构进行评估。3.及时向客户反馈理赔争议处理结果，确保客户满意度。六、客户服务管理（一）客服团队建设1.组建专业的失能险客服团队，确保客服人员具备良好的沟通能力、保险专业知识和服务意识。2.定期对客服人员进行培训，提升其业务水平和服务质量。（二）客户咨询与解答1.设立专门的客服热线或在线客服渠道，及时响应客户关于失能险产品的咨询。2.客服人员应准确、详细地回答客户的问题，为客户提供专业的投保建议和理赔指导。（三）客户投诉处理1.建立健全客户投诉处理机制，及时受理客户的投诉。2.对客户投诉进行详细记录，并组织相关部门进行调查处理。在规定时间内将处理结果反馈给客户，确保客户投诉得到妥善解决。七、风险管理（一）风险识别与评估1.定期对失能险业务面临的风险进行识别，包括市场风险、信用风险、操作风险、赔付风险等。2.采用科学的风险评估方法，对识别出的风险进行量化评估，确定风险等级。（二）风险应对措施1.根据风险评估结果，制定相应的风险应对措施。对于市场风险，可通过产品创新、优化投资组合等方式进行应对；对于信用风险，加强对投保人信用状况的评估和管理；对于操作风险，完善内部控制制度，加强流程管理；对于赔付风险，合理厘定费率、优化核保理赔政策等。2.定期对风险应对措施的执行效果进行评估和调整，确保风险始终处于可控状态。（三）应急预案制定1.制定失能险业务应急预案，明确在突发重大风险事件时的应对流程和责任分工。2.定期对应急预案进行演练，提高公司应对突发事件的能力。八、数据管理（一）数据收集与整理1.建立完善的失能险业务数据收集系统，涵盖销售数据、核保数据、理赔数据、客户信息等各类数据。2.定期对收集到的数据进行整理和分类，确保数据的准确性和完整性。（二）数据分析与利用1.运用数据分析工具和方法，对失能险业务数据进行深入分析，为公司决策提供支持。分析内容包括业务指标分析、风险分析、客户行为分析等。2.根据数据分析结果，制定针对性的业务策略和管理措施，优化业务流程，提升公司运营效率。（三）数据安全管理1.加强失能险业务数据的安全管理，采取数据加密、访问控制、备份恢复等措施，确保数据的安全性和保密性。2.制定数据安全管理制度，明确数据管理各环节的安全责任，防止数据泄露和滥用。九、内部监督与审计（一）监督机制1.建立健全失能险业务内部监督机制，定期对业务流程、操作规范、风险管控等方面进行监督检查。2.设立专门的监督岗位或部门，负责对失能险业务进行日常监督，及时发现和纠正存在的问题。（二）审计工作1.定期开展失能险业务内部审计工作，对业务经营情况、财务状况、内部控制等进行全面审计。2.审计部门应