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西南林业大学2021年硕士研究生招生体格检查表考生编号报考学院、专业学习形式□全日制/□非全日制学位类别□学术型/□专业学位姓名性别出生年月日半身一寸脱帽相片体检医院骑缝章文化程度民族职业婚否籍贯现住所及通讯处工作单位联系电话既往病史(以上由考生本人如实填写)五官科眼祼眼视力右矫正视力右矫正度数:医师意见(签字)1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科左左矫正度数:其它眼病色觉检查彩色图案及编号:单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右米耳疾左米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉口腔唇腭门齿口吃其他医师意见签字::外科身长厘米体重千克皮肤淋巴甲状腺脊柱四肢平跖足关节其他内科血压毫米汞柱心率(次/分)医师意见签字:发育及营养状况神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官肝脾肾其他化验检查(要附化验单据)血肝功尿胸部透视检查医师签字:其他检查体检结论负责医师签字:(签章)体检医院意见体检医院:(签章)日期:2014年月日复审意见复审单位签字:(签章)备注说明:“既往病史一栏,考生必须

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