疫苗接种协议书范文

疫苗接种协议书范文甲方（接种方）：名称：[接种机构名称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（受种方）：姓名：[受种方姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号码]家庭住址：[详细住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方拟进行疫苗接种，甲方具备提供疫苗接种服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就疫苗接种事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）疫苗种类及接种计划1.乙方此次拟接种的疫苗为[具体疫苗名称]，该疫苗用于预防[疫苗所针对的疾病名称]。2.根据国家免疫规划程序及乙方的实际情况，本次接种计划为[详细接种剂次及时间安排]。（二）接种服务内容甲方将为乙方提供以下接种服务：1.接种前的健康状况询问与告知，包括询问乙方的健康史、过敏史、家族病史等信息，并向乙方充分告知疫苗接种的相关信息，如接种禁忌、可能出现的不良反应等。2.按照规范的接种操作流程进行疫苗接种，确保接种安全、准确。3.接种后的留观服务，观察乙方接种后是否出现不良反应，并提供必要的咨询和指导。4.建立疫苗接种档案，记录乙方的接种信息，包括疫苗名称、接种时间、接种剂次等，并为乙方提供接种凭证。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供与疫苗接种相关的个人信息，包括健康状况、过敏史等。按照国家规定的收费标准收取疫苗接种费用。2.义务严格遵守国家有关疫苗接种的法律法规、技术规范和标准，确保接种服务的质量和安全。向乙方提供经药品监督管理部门批准的合格疫苗，并确保疫苗的储存、运输符合规定要求。配备专业的接种人员，接种人员应具备相应的资质和培训经历。在接种前，向乙方充分告知疫苗接种的相关信息，包括接种禁忌、可能出现的不良反应等，并解答乙方的疑问。按照规范的接种操作流程为乙方进行疫苗接种，确保接种安全、准确。在接种后，为乙方提供留观服务，观察乙方接种后是否出现不良反应，并提供必要的咨询和指导。对乙方的疫苗接种信息严格保密，不得泄露乙方的个人隐私。按照国家规定建立疫苗接种档案，记录乙方的接种信息，并为乙方提供接种凭证。（二）乙方权利义务1.权利有权了解疫苗接种的相关信息，包括疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及接种服务的流程等。有权自主决定是否接种疫苗，但需承担因不接种疫苗可能导致的健康风险。在接种过程中，如发现甲方违反接种规范或使用不合格疫苗等情况，有权拒绝接种，并向相关部门投诉。2.义务如实向甲方提供与疫苗接种相关的个人信息，包括健康状况、过敏史、家族病史等。如因乙方隐瞒或提供虚假信息导致接种事故的，乙方应承担相应的法律责任。按照甲方的安排按时前往接种地点进行疫苗接种，如因特殊情况需要更改接种时间，应提前通知甲方。在接种前，认真阅读甲方提供的疫苗接种告知书，并签字确认已充分了解相关信息。在接种过程中，积极配合甲方的接种人员，遵守接种现场的秩序和要求。接种后，按照甲方的要求在接种现场留观规定时间，如出现不良反应及时告知甲方工作人员。按照国家规定支付疫苗接种费用。三、费用及支付方式（一）疫苗接种费用本次疫苗接种费用总计为人民币[x]元，具体费用明细如下：1.[疫苗名称1]：[x]元/剂次，共[x]剂次，计[x]元。2.[疫苗名称2]：[x]元/剂次，共[x]剂次，计[x]元。......3.接种服务费：[x]元。（二）支付方式乙方应在[具体支付时间]前，将疫苗接种费用支付至甲方指定的以下账户：开户银行：[开户银行名称]账户名称：[账户名称]账号：[银行账号]四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照国家规定的法律法规、技术规范和标准提供接种服务，导致乙方出现不良反应或其他损害后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费等直接损失以及因损害导致的其他合理费用。2.若甲方使用不合格疫苗进行接种，甲方应立即采取措施进行补救，并承担因此给乙方造成的全部损失。同时，甲方应按照相关法律法规的规定接受处罚。3.若甲方未履行对乙方个人信息保密的义务，导致乙方个人隐私泄露的，甲方应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实提供与疫苗接种相关的个人信息，导致接种事故的，乙方应承担全部法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。2.若乙方未按照甲方的安排按时前往接种地点进行疫苗接种，且未提前通知甲方的，视为乙方自动放弃本次接种服务，甲方有权不再为乙方保留接种名额，已收取的费用不予退还。3.若乙方未按照国家规定支付疫苗接种费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停为乙方提供后续接种服务，并要求乙方支付全部费用及违约金。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如因不可抗力或国家政策调整等原因导致本协议无法继续履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件。在不可抗力或国家政策调整等原因消除后，双方应协商决定是否继续履行本协议或变更协议内容。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期至乙方完成本次疫苗接种计划为止。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：______年____月____日