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文档简介

医患戒烟协议书范本甲方(医方):姓名:______________________性别:______________________身份证号:______________________联系电话:______________________所在医疗机构名称:______________________地址:______________________乙方(患方):姓名:______________________性别:______________________身份证号:______________________联系电话:______________________地址:______________________鉴于吸烟对健康存在严重危害,且乙方希望通过戒烟改善自身健康状况,甲方作为专业医疗机构,具备提供戒烟指导和支持的专业能力。经双方友好协商,依据《中华人民共和国民法典》相关规定,就乙方在甲方协助下进行戒烟事宜达成如下协议:一、标的物或服务具体描述1.戒烟指导服务甲方为乙方提供全面、个性化的戒烟指导服务,包括但不限于:根据乙方的吸烟史、身体状况、生活习惯等因素,制定专属的戒烟计划。向乙方详细介绍吸烟对身体各个系统的危害,以及戒烟对健康的积极影响,增强乙方戒烟的决心和动力。教授乙方有效的戒烟技巧和方法,如应对戒烟过程中的戒断症状、避免复吸的策略等。为乙方提供心理支持和辅导,帮助其应对戒烟过程中可能出现的心理压力和情绪波动。2.戒烟辅助手段甲方根据乙方的具体情况,合理选用并提供必要的戒烟辅助手段,如:推荐适合乙方的戒烟药物,并详细告知药物的使用方法、注意事项及可能出现的不良反应。提供戒烟辅助器具,如尼古丁替代疗法产品(如尼古丁贴片、口香糖等),并指导乙方正确使用。3.定期随访与监测在乙方戒烟期间,甲方定期对乙方进行随访,随访频率为[具体随访周期,如每周一次或每两周一次]。随访方式包括电话随访、门诊复诊等,以便及时了解乙方的戒烟进展、身体状况及遇到的问题。对乙方的身体指标进行监测,如血压、心率、肺功能等,根据监测结果评估戒烟效果,并适时调整戒烟方案。二、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的吸烟史、健康状况、生活习惯等与戒烟相关的信息,以便为乙方制定准确、有效的戒烟计划。按照本协议约定,收取合理的戒烟指导服务费用(如有)。2.义务按照本协议约定,为乙方提供全面、专业、个性化的戒烟指导服务及相关辅助手段,确保服务质量和效果。保护乙方的个人隐私,对乙方提供的所有信息严格保密,不得泄露给任何第三方。在随访过程中,认真倾听乙方的问题和诉求,及时给予专业的建议和解决方案。根据乙方的戒烟进展和身体状况,合理调整戒烟计划和辅助手段,确保戒烟过程的安全性和有效性。(二)乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供戒烟指导服务和相关辅助手段。在戒烟过程中,如遇到任何问题或困难,有权向甲方咨询并获得帮助。对甲方提供的服务质量不满意时,有权提出意见和建议,要求甲方改进。2.义务如实向甲方提供自己的吸烟史、健康状况、生活习惯等与戒烟相关的信息,积极配合甲方制定戒烟计划。严格按照甲方制定的戒烟计划和指导方法进行戒烟,按时使用戒烟辅助手段,不得擅自更改或中断戒烟进程。积极参与甲方组织的随访和监测活动,如实反馈自己的戒烟进展、身体状况及遇到的问题。按照本协议约定,按时支付相关费用(如有)。三、费用及支付方式1.费用本次戒烟指导服务费用为人民币[x]元。该费用涵盖了本协议约定的各项服务内容,包括戒烟指导、辅助手段提供、随访与监测等。2.支付方式乙方应在本协议签订之日起[x]个工作日内,将全部服务费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下:开户银行:______________________账户名称:______________________账号:______________________四、违约责任(一)甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供全面、专业、个性化的戒烟指导服务及相关辅助手段,或服务质量不符合约定标准,导致乙方戒烟效果不佳,甲方应承担相应的违约责任。甲方应采取补救措施,如重新为乙方制定更完善的戒烟计划、增加随访次数等,直至达到协议约定的服务效果。若因甲方原因给乙方造成经济损失的,甲方应予以赔偿。2.若甲方泄露乙方的个人隐私信息,应承担由此给乙方造成的全部损失,并向乙方赔礼道歉。(二)乙方违约责任1.若乙方未如实向甲方提供与戒烟相关的信息,导致甲方制定的戒烟计划不合理或无法达到预期效果,乙方应承担相应责任。乙方应积极配合甲方重新调整戒烟计划,并按照新计划执行。2.若乙方未按照甲方制定的戒烟计划和指导方法进行戒烟,擅自更改或中断戒烟进程,导致戒烟失败,乙方已支付的服务费用不予退还。同时,乙方应自行承担因戒烟失败可能带来的健康风险和不利后果。3.若乙方未按照本协议约定按时支付服务费用,每逾期一日,应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的,甲方有权暂停服务,并要求乙方支付全部未付费用及违约金。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期至乙方成功戒烟满[x]年止。2.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的,以补充协议为准。甲方(盖章):______________________法定代表人(签字):______________________签订日期:______年____月____日乙方(签字):______

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