康复治疗自费协议书

康复治疗自费协议书甲方（患者或其法定监护人）：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（康复治疗机构）：名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方需要接受康复治疗服务，乙方具备提供相应康复治疗服务的资质和能力，双方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方处进行康复治疗事宜达成如下协议：一、康复治疗服务内容及要求1.服务内容乙方为甲方提供[具体康复治疗项目，如物理治疗、作业治疗、言语治疗等]康复治疗服务，旨在帮助甲方改善身体功能、提高生活自理能力等。2.服务要求乙方应按照国家及行业相关标准和规范，为甲方提供专业、安全、有效的康复治疗服务。乙方应根据甲方的病情和身体状况，制定个性化的康复治疗方案，并定期进行评估和调整。乙方应配备专业的康复治疗师，确保治疗师具备相应的资质和经验，能够为甲方提供优质的治疗服务。二、费用及支付方式1.费用标准甲方本次康复治疗服务的总费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。该费用包含康复治疗费用、治疗期间所需的器械及耗材费用等，但不包含甲方因康复治疗可能产生的其他额外费用，如药品费用、检查检验费用等。2.支付方式甲方应在签署本协议之日起[x]个工作日内，向乙方支付康复治疗费用的[预付款比例，如50%]作为预付款，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。剩余费用在康复治疗服务结束后的[x]个工作日内，经双方结算确认后一次性支付完毕。甲方支付费用的方式为：[选择支付方式，如银行转账、支票等]，乙方指定收款账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________三、双方权利与义务1.甲方权利与义务权利有权了解康复治疗服务的内容、流程、治疗师资质等相关信息。有权对康复治疗服务提出意见和建议。在康复治疗过程中，如因乙方原因导致甲方人身损害或财产损失的，有权要求乙方承担相应的赔偿责任。义务如实向乙方告知自身的病情、病史、过敏史等相关信息，以便乙方制定合理的康复治疗方案。按照乙方的要求按时接受康复治疗，积极配合乙方完成治疗计划。按照本协议约定的时间和方式支付康复治疗费用。遵守乙方的规章制度，爱护乙方提供的康复治疗设备及器材。2.乙方权利与义务权利有权按照本协议约定收取康复治疗费用。根据甲方的病情和身体状况，有权决定是否继续为甲方提供康复治疗服务。在甲方未按照本协议约定支付费用或违反乙方规章制度的情况下，有权暂停为甲方提供康复治疗服务。义务按照本协议约定的服务内容和要求，为甲方提供优质、专业的康复治疗服务。对甲方的个人信息和病情严格保密，不得泄露给任何第三方。定期对甲方的康复治疗效果进行评估，并向甲方及其家属反馈评估结果。如因乙方原因导致甲方人身损害或财产损失的，应承担相应的赔偿责任。四、治疗期限与地点1.治疗期限本次康复治疗服务的预计期限为自[开始日期]起至[结束日期]止，共计[x]天。但实际治疗期限将根据甲方的康复情况进行调整。2.治疗地点康复治疗服务在乙方位于[详细地址]的康复治疗机构内进行。五、保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付康复治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[逾期付款违约金比例，如万分之五]向乙方支付逾期付款违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停为甲方提供康复治疗服务，并要求甲方支付已产生的康复治疗费用及相应的逾期付款违约金。2.若乙方未按照本协议约定的服务内容和要求为甲方提供康复治疗服务，或因乙方原因导致甲方人身损害或财产损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及甲方为维权支出的合理费用（如律师费、诉讼费等）。3.若一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。如因违约行为给对方造成损失的，违约方还应承担相应的赔偿责任。4.如甲方在康复治疗过程中擅自中断治疗或不配合乙方的治疗计划，导致康复效果不佳或出现其他不良后果的，乙方不承担责任，且甲方已支付的费用不予退还。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：______________________日期：______年____月____日乙方（签字或盖章）：_