医疗责任协议书范本

医疗责任协议书范本甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于患者[患者姓名]于[就诊时间]因[具体病情]至甲方处就诊，现甲乙双方就该医疗行为相关事宜，经充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，达成如下协议：一、医疗行为概述1.医疗服务内容甲方为乙方提供了包括但不限于诊断、检查、治疗、护理等一系列医疗服务。具体服务项目及内容以甲方实际开展的医疗行为为准，并在乙方病历及相关医疗记录中有详细记载。2.医疗过程简述患者[患者姓名]因[具体病情]前往甲方就诊，甲方医生进行了详细的问诊、体格检查，并安排了相应的辅助检查，诊断为[具体疾病诊断]。根据诊断结果，制定了相应的治疗方案，包括[治疗手段1]、[治疗手段2]等。在治疗过程中，甲方医护人员按照医疗规范进行操作，但最终患者的病情出现了[具体变化情况]。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利按照国家法律法规及医疗行业规范，对患者进行合理的诊断、治疗及护理，并根据病情变化调整治疗方案。要求乙方如实提供患者的病史、症状、过敏史等与病情相关的信息，以便准确诊断和治疗。根据医疗服务的实际情况，按照规定收取合理的医疗费用。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，尽最大努力为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。对患者的病情、治疗措施、医疗风险等情况，应当向患者或其家属进行如实告知，并取得其理解和同意。如因特殊情况无法及时告知的，应当在事后及时补充告知。负责妥善保管患者的病历资料及相关医疗记录，保证病历资料的真实性、完整性和准确性。病历资料应包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单、护理记录等。组织相关医务人员对患者的病情进行讨论和分析，制定科学合理的治疗方案，并根据病情变化及时调整治疗措施。在医疗服务过程中，如发现患者出现异常情况或突发紧急病情，应当及时采取有效的救治措施，并通知患者家属。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解患者的病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用等相关信息，并要求甲方作出详细解释。有权要求甲方按照医疗规范和约定提供医疗服务，保障患者的医疗安全。对甲方的医疗服务不满意时，有权提出质疑和投诉，并要求甲方给予合理的答复和处理。在法律允许的范围内，有权复印或复制患者的病历资料。2.义务如实向甲方提供患者的病史、症状、过敏史等与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方的要求，协助做好患者的护理、康复等工作，并配合甲方进行各项检查和治疗。按照约定及时支付医疗费用。在医疗服务过程中，应当尊重甲方的医务人员，遵守医院的规章制度，不得干扰正常的医疗秩序。三、医疗风险告知1.甲方在为乙方提供医疗服务过程中，已充分向乙方告知了可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、麻醉意外、病情恶化风险、并发症风险等。乙方对上述医疗风险表示理解，并愿意承担相应的后果。2.乙方确认，甲方已就患者的病情、治疗方案、医疗风险等情况向其进行了详细告知，乙方在充分了解相关信息后，自愿选择接受甲方的医疗服务。四、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细乙方应支付的医疗费用总计为人民币[x]元，具体费用明细如下：检查费：人民币[x]元，包括[各项检查项目名称及费用]。治疗费：人民币[x]元，包括[各项治疗项目名称及费用]。药费：人民币[x]元，包括[药品名称及费用]。护理费：人民币[x]元，包括[护理级别及费用标准]。住院费：人民币[x]元，包括[住院天数及每日费用标准]。其他费用：人民币[x]元，包括[具体费用项目]。2.支付方式乙方应在收到甲方出具的医疗费用结算清单后的[x]个工作日内，将医疗费用一次性支付至甲方指定的银行账户。开户银行：____________________银行账号：____________________五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，或者未尽到应尽的医疗服务义务，导致患者人身损害的，甲方应当承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、护理费、后续治疗费、丧葬费、死亡赔偿金等。具体赔偿标准按照国家法律法规及相关司法解释的规定执行。2.若甲方未按照约定向乙方提供医疗服务，或者擅自更改治疗方案，影响治疗效果的，甲方应当承担因此给乙方造成的损失。损失赔偿金额由双方协商确定，协商不成的，可以通过法律途径解决。3.若甲方未妥善保管患者的病历资料，导致病历资料丢失、损坏或不完整，影响医疗纠纷处理的，甲方应当承担相应的责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实向甲方提供患者的病史、症状、过敏史等与病情相关的信息，导致甲方误诊、误治，乙方应当承担相应的责任。甲方有权要求乙方赔偿因此给甲方造成的损失，损失赔偿金额由双方协商确定，协商不成的，可以通过法律途径解决。2.若乙方未按照约定及时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停对患者的医疗服务，并要求乙方支付全部医疗费用及违约金。3.若乙方干扰甲方正常的医疗秩序，影响医疗服务的正常进行，乙方应当承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月