医疗赔偿协议书格式

医疗赔偿协议书格式甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其家属）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于患者[患者姓名]于[就医时间]在甲方处接受治疗，现双方就医疗赔偿事宜，经友好协商，达成如下协议：一、医疗事件简述患者[患者姓名]因[具体病情]于[就医时间]前往甲方处就诊，甲方为其提供了相应的诊断和治疗服务。在治疗过程中，[详细描述医疗过程中发生的与赔偿相关的事件，如手术操作、用药情况、护理情况等导致患者出现损害后果的具体情况]，导致患者出现了[具体损害后果，如身体功能障碍、病情加重等]。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与医疗赔偿相关的真实、准确的资料和信息。对乙方提出的赔偿要求进行合理抗辩，有权依据相关法律法规及医疗事实对赔偿责任进行认定。2.义务向乙方如实告知患者的病情、诊断、治疗方案、医疗风险等信息，并取得乙方的书面同意。按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为患者提供优质、安全的医疗服务。妥善保管与患者治疗相关的病历资料、检查报告、医疗费用清单等，保证资料的真实性、完整性和合法性。积极配合相关部门的调查、鉴定工作，提供必要的协助。根据本协议约定，向乙方支付医疗赔偿费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解患者的病情、诊断、治疗方案、医疗风险等信息。有权要求甲方对医疗过程中存在的问题进行解释和说明。按照本协议约定，获得相应的医疗赔偿。2.义务向甲方如实陈述患者的病史、过敏史、家族病史等相关信息，不得隐瞒或提供虚假信息。配合甲方进行治疗和护理，遵守医院的规章制度。在协议履行过程中，不得干扰甲方的正常医疗秩序。按照本协议约定，协助甲方处理与医疗赔偿相关的事宜，如提供必要的证明材料、配合调查等。三、赔偿内容及方式（一）赔偿内容1.医疗费：甲方同意赔偿乙方因本次医疗事件导致患者额外支出的合理医疗费用，具体金额以乙方提供的有效票据为准，经双方核对无误后确定为人民币[x]元。该费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。2.误工费：考虑到患者因本次医疗事件导致身体受损，无法正常工作，甲方赔偿乙方误工费。误工费按照患者实际减少的收入计算，根据乙方提供的工作证明、收入流水等资料，经双方协商确定误工费为人民币[x]元。误工时间根据医疗机构出具的诊断证明确定为[误工时长]。3.护理费：因患者需要专人护理，甲方赔偿乙方护理费。护理费按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，经双方协商确定护理费为人民币[x]元。护理期限根据患者的实际需要确定为[护理时长]。4.交通费：乙方因陪同患者就医、复查等产生的合理交通费用，甲方予以赔偿。交通费根据乙方提供的有效票据计算，经双方核对无误后确定为人民币[x]元。5.住院伙食补助费：按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算，甲方赔偿乙方住院伙食补助费。患者住院天数为[住院天数]天，经计算住院伙食补助费为人民币[x]元。6.营养费：根据患者的实际病情，甲方赔偿乙方营养费。营养费按照每天[x]元的标准计算，营养期限经双方协商确定为[营养时长]天，共计人民币[x]元。7.残疾赔偿金（如构成残疾）：若经专业鉴定机构鉴定患者构成残疾，甲方按照相关法律法规的规定赔偿乙方残疾赔偿金。残疾赔偿金根据患者的伤残等级、受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。经鉴定患者的伤残等级为[伤残等级]，残疾赔偿金计算为人民币[x]元。8.精神损害抚慰金：本次医疗事件给患者及乙方造成了一定的精神痛苦，甲方赔偿乙方精神损害抚慰金。精神损害抚慰金的数额根据医疗过错程度、损害后果、当地的司法实践等因素综合确定为人民币[x]元。（二）赔偿方式甲方应在本协议签订后的[x]个工作日内，将上述赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金。2.若乙方违反本协议约定，如提供虚假信息、干扰甲方正常医疗秩序等，导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.任何一方违反本协议约定，应承担对方为实现债权而支付的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方就本次医疗赔偿事宜的权利义务即行终止。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：____________________签订日期：_____