治安调解协议书样本

治安调解协议书样本甲方：姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________职业：__________身份证件号：__________联系方式：__________户籍所在地：__________现居住地：__________乙方：姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________职业：__________身份证件号：__________联系方式：__________户籍所在地：__________现居住地：__________鉴于甲乙双方于[具体日期]在[具体地点]因[简要事由]发生纠纷，经公安机关调解，双方自愿达成如下协议：一、纠纷事实及经过[详细描述纠纷发生的具体过程，包括时间、地点、起因、经过和结果等情况，力求客观、准确、全面。例如：[具体日期]下午[具体时间]，在[地点]，甲方因[何事]与乙方发生口角，进而引发肢体冲突。冲突过程中，甲方[描述甲方受伤情况]，乙方[描述乙方受伤情况]。随后双方被周围群众拉开并报警，公安机关出警后将双方带至派出所进行询问和调解。]二、标的物或服务具体描述本次纠纷未涉及具体的标的物或服务。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方就纠纷造成的损害给予合理赔偿。在法律允许的范围内，对协议的履行情况进行监督。2.义务向乙方如实陈述纠纷发生的事实经过，提供真实有效的证据材料。按照本协议约定，积极配合相关调解工作，不得故意拖延或阻碍。不得再就本次纠纷以任何理由对乙方进行纠缠、威胁、侮辱、殴打等行为。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方就纠纷造成的损害给予合理赔偿。在法律允许的范围内，对协议的履行情况进行监督。2.义务向甲方如实陈述纠纷发生的事实经过，提供真实有效的证据材料。按照本协议约定，积极承担相应责任，不得故意逃避或推诿。不得再就本次纠纷以任何理由对甲方进行纠缠、威胁、侮辱、殴打等行为。四、赔偿及履行方式（一）赔偿事项及金额经双方协商一致，乙方同意向甲方支付以下赔偿款项：1.医疗费：人民币[x]元，用于补偿甲方因本次纠纷所产生的医疗费用。该费用以甲方提供的正规医院医疗票据为准，具体金额根据实际发生额结算。2.误工费：人民币[x]元，鉴于甲方因本次纠纷受伤，导致无法正常工作，乙方按照甲方[误工天数]及日工资标准[x]元/天计算，给予甲方误工费赔偿。甲方应提供相关误工证明材料，包括但不限于单位出具的误工证明、工资单、考勤记录等。3.护理费：人民币[x]元，考虑到甲方受伤后需要护理，乙方按照[护理天数]及当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准[x]元/天计算，支付甲方护理费。甲方需提供护理人员的身份证明及护理费支付凭证等相关材料。4.营养费：人民币[x]元，为帮助甲方尽快恢复身体，乙方同意支付甲方营养费。具体金额根据甲方受伤情况及医生建议确定。5.精神损害抚慰金：人民币[x]元，因本次纠纷给甲方身体和精神造成一定伤害，乙方自愿支付甲方精神损害抚慰金，以弥补甲方精神上的痛苦。以上各项赔偿款项共计人民币[x]元（大写：[大写金额]）。（二）履行方式乙方应于本协议签订之日起[x]日内，将上述赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：__________账户名称：__________账号：__________甲方应在收到乙方支付的赔偿款项后，向乙方出具收款收据。五、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实陈述纠纷事实或提供虚假证据材料，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额向甲方支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权通过法律途径追究乙方的违约责任，并要求乙方支付全部赔偿款项及违约金。3.若任何一方违反本协议约定，再就本次纠纷以任何理由对对方进行纠缠、威胁、侮辱、殴打等行为，应承担相应的法律责任。给对方造成人身伤害或财产损失的，应依法予以赔偿。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关留存一份。本协议具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方就本次纠纷再无其他争议。甲方（签字或盖章）：__________日期：[签订日期]乙方（签字或盖章）：__________日期：[签订日期]调解机关（盖