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文档简介

治安调解协议书样本甲方:姓名:__________性别:__________年龄:__________民族:__________职业:__________身份证件号:__________联系方式:__________户籍所在地:__________现居住地:__________乙方:姓名:__________性别:__________年龄:__________民族:__________职业:__________身份证件号:__________联系方式:__________户籍所在地:__________现居住地:__________鉴于甲乙双方于[具体日期]在[具体地点]因[简要事由]发生纠纷,经公安机关调解,双方自愿达成如下协议:一、纠纷事实及经过[详细描述纠纷发生的具体过程,包括时间、地点、起因、经过和结果等情况,力求客观、准确、全面。例如:[具体日期]下午[具体时间],在[地点],甲方因[何事]与乙方发生口角,进而引发肢体冲突。冲突过程中,甲方[描述甲方受伤情况],乙方[描述乙方受伤情况]。随后双方被周围群众拉开并报警,公安机关出警后将双方带至派出所进行询问和调解。]二、标的物或服务具体描述本次纠纷未涉及具体的标的物或服务。三、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利有权要求乙方就纠纷造成的损害给予合理赔偿。在法律允许的范围内,对协议的履行情况进行监督。2.义务向乙方如实陈述纠纷发生的事实经过,提供真实有效的证据材料。按照本协议约定,积极配合相关调解工作,不得故意拖延或阻碍。不得再就本次纠纷以任何理由对乙方进行纠缠、威胁、侮辱、殴打等行为。(二)乙方权利义务1.权利有权要求甲方就纠纷造成的损害给予合理赔偿。在法律允许的范围内,对协议的履行情况进行监督。2.义务向甲方如实陈述纠纷发生的事实经过,提供真实有效的证据材料。按照本协议约定,积极承担相应责任,不得故意逃避或推诿。不得再就本次纠纷以任何理由对甲方进行纠缠、威胁、侮辱、殴打等行为。四、赔偿及履行方式(一)赔偿事项及金额经双方协商一致,乙方同意向甲方支付以下赔偿款项:1.医疗费:人民币[x]元,用于补偿甲方因本次纠纷所产生的医疗费用。该费用以甲方提供的正规医院医疗票据为准,具体金额根据实际发生额结算。2.误工费:人民币[x]元,鉴于甲方因本次纠纷受伤,导致无法正常工作,乙方按照甲方[误工天数]及日工资标准[x]元/天计算,给予甲方误工费赔偿。甲方应提供相关误工证明材料,包括但不限于单位出具的误工证明、工资单、考勤记录等。3.护理费:人民币[x]元,考虑到甲方受伤后需要护理,乙方按照[护理天数]及当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准[x]元/天计算,支付甲方护理费。甲方需提供护理人员的身份证明及护理费支付凭证等相关材料。4.营养费:人民币[x]元,为帮助甲方尽快恢复身体,乙方同意支付甲方营养费。具体金额根据甲方受伤情况及医生建议确定。5.精神损害抚慰金:人民币[x]元,因本次纠纷给甲方身体和精神造成一定伤害,乙方自愿支付甲方精神损害抚慰金,以弥补甲方精神上的痛苦。以上各项赔偿款项共计人民币[x]元(大写:[大写金额])。(二)履行方式乙方应于本协议签订之日起[x]日内,将上述赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下:开户银行:__________账户名称:__________账号:__________甲方应在收到乙方支付的赔偿款项后,向乙方出具收款收据。五、违约责任1.若甲方违反本协议约定,未如实陈述纠纷事实或提供虚假证据材料,导致乙方遭受损失的,甲方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额向甲方支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的,甲方有权通过法律途径追究乙方的违约责任,并要求乙方支付全部赔偿款项及违约金。3.若任何一方违反本协议约定,再就本次纠纷以任何理由对对方进行纠缠、威胁、侮辱、殴打等行为,应承担相应的法律责任。给对方造成人身伤害或财产损失的,应依法予以赔偿。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式三份,甲乙双方各执一份,公安机关留存一份。本协议具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后,双方就本次纠纷再无其他争议。甲方(签字或盖章):__________日期:[签订日期]乙方(签字或盖章):__________日期:[签订日期]调解机关(盖

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