医疗美容顾客协议书

医疗美容顾客协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（顾客）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方有进行医疗美容的需求，甲方具备提供相关医疗美容服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方接受甲方提供的医疗美容服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）服务项目1.美容外科手术眼部整形：[详细说明手术方式，如双眼皮手术（切开法/埋线法等）、祛眼袋手术等]鼻部整形：[具体手术内容，如隆鼻手术（假体隆鼻/自体软骨隆鼻等）、鼻翼缩小手术等]面部轮廓整形：[例如磨骨手术（下颌角磨骨/颧骨磨骨等）的具体说明]其他美容外科手术：[列举其他可能涉及的手术项目及简要描述]2.美容皮肤科项目激光美容：[包括但不限于祛斑、祛痣、脱毛等激光项目的具体参数及预期效果说明]注射美容：[详细说明注射材料及注射部位，如肉毒素注射除皱、玻尿酸填充等]皮肤护理：[如美白嫩肤、补水保湿等护理项目的具体流程和使用产品说明]3.美容牙科项目牙齿美白：[采用的美白技术及预期美白效果]牙齿矫正：[正畸方式及疗程安排，如传统金属托槽矫正/隐形矫正等]口腔美容修复：[包括烤瓷牙、全瓷牙修复等具体修复方式的说明]（二）服务预期效果甲方应向乙方详细说明各项服务可能达到的预期效果，但需明确该预期效果是基于一般情况下的合理预期，不构成对乙方的任何承诺保证。乙方理解并接受美容效果可能因个体差异、术后护理等多种因素而有所不同。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与医疗美容服务相关的个人信息、健康状况、既往病史等资料。根据乙方的具体情况及需求，制定个性化的医疗美容方案，并在实施服务前向乙方充分说明方案内容、风险、注意事项等，经乙方书面确认后方可执行。按照国家相关法律法规及医疗规范进行操作，有权拒绝乙方提出的违反法律法规、医疗规范或不合理的服务要求。2.义务确保具备提供本协议约定医疗美容服务所需的合法资质、专业技术人员及设备设施，并保证其处于良好运行状态。严格遵守医疗美容行业的职业道德和规范，为乙方提供安全、有效的医疗美容服务，确保服务质量符合行业标准及双方约定。对乙方的个人信息及隐私严格保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定或因司法程序需要的除外。在服务过程中，密切关注乙方的身体状况，如发现异常情况及时采取相应的医疗措施，并告知乙方相关情况及处理建议。为乙方提供术后护理指导及必要的回访服务，解答乙方在恢复过程中遇到的问题。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解甲方的资质、专业技术人员情况、服务项目、收费标准等信息，甲方应如实提供。在接受服务前，有权要求甲方详细说明医疗美容方案的内容、风险、注意事项等，对不理解的内容有权要求甲方进一步解释。根据自身意愿自主决定是否接受甲方提供的医疗美容服务及具体服务项目，有权拒绝甲方不合理的服务建议。在服务过程中，如认为甲方的操作或服务存在问题，有权提出异议并要求甲方给予合理说明及解决方案。2.义务向甲方如实提供与医疗美容服务相关的个人信息、健康状况、既往病史等资料，不得隐瞒或虚报重要信息。如因乙方隐瞒或虚报信息导致的不良后果，由乙方自行承担责任。认真阅读并理解甲方提供的医疗美容方案、风险告知书等文件内容，在充分了解相关信息后，签署书面确认文件，表示自愿接受该服务及相关风险。按照甲方的要求支付服务费用，并按照约定的时间和方式接受服务。严格遵守甲方的术前、术中、术后注意事项，积极配合甲方完成各项服务及护理工作。如因乙方未遵守注意事项导致的不良后果，由乙方自行承担责任。在服务过程中及服务结束后，尊重甲方的专业意见和建议，不得干扰甲方的正常工作秩序。三、服务费用及支付方式（一）服务费用1.本协议约定的医疗美容服务总费用为人民币[x]元（大写：[大写金额]元整）。该费用包含服务项目费用、药品费用、材料费用、手术费用、护理费用等甲方为乙方提供服务所需的全部费用，但不包括可能产生的额外费用（如特殊检查费、特殊药品费等），额外费用将根据实际发生情况另行收取，并提前告知乙方。2.服务费用明细如下：美容外科手术费用：[各项手术具体费用及明细]美容皮肤科项目费用：[各项皮肤项目具体费用及明细]美容牙科项目费用：[各项牙科项目具体费用及明细]其他费用：[如有其他相关费用，详细列出费用名称及金额]（二）支付方式1.乙方应在签署本协议之日起[x]个工作日内，向甲方支付服务费用的[x]%作为定金，即人民币[x]元（大写：[大写金额]元整）。2.剩余服务费用人民币[x]元（大写：[大写金额]元整），乙方应在甲方确定的手术日期或服务开始日期前[x]个工作日内支付完毕。3.甲方应在收到乙方每笔款项后，向乙方开具合法有效的发票。四、服务时间及地点（一）服务时间1.甲方应根据乙方的需求及自身工作安排，合理确定服务时间，并提前通知乙方。2.对于美容外科手术等需要住院或较长时间恢复的服务项目，甲方应提前告知乙方预计的住院时间、手术时间及恢复周期等信息。（二）服务地点1.本协议约定的医疗美容服务在甲方的医疗机构内进行，具体地址为：____________________。2.如因特殊情况需要在其他地点进行服务，甲方应提前告知乙方，并确保该地点具备相应的医疗条件和安全保障措施。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的服务内容、质量标准为乙方提供医疗美容服务，应当承担违约责任，采取补救措施或退还相应的服务费用，并赔偿乙方因此遭受的损失。损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。2.如甲方违反保密义务，泄露乙方个人信息或隐私，应当承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。3.若甲方因自身原因导致服务延误或无法提供服务，应及时通知乙方，并采取合理措施减少乙方损失。同时，甲方应按照服务费用的一定比例向乙方支付违约金，具体比例为[x]%。如因延误或无法提供服务给乙方造成其他损失的，还应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停服务，并要求乙方支付全部服务费用及违约金。如因乙方逾期支付费用导致服务延误或其他损失的，乙方应承担全部责任。2.若乙方隐瞒或虚报个人信息、健康状况、既往病史等资料，导致甲方在不知情的情况下为乙方提供服务，由此产生的不良后果由乙方自行承担。同时，乙方应按照服务费用的[x]%向甲方支付违约金，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.若乙方未遵守甲方的术前、术中、术后注意事项，导致服务效果不佳或出现其他不良后果，由乙方自行承担责任。甲方有权根据实际情况决定是否为乙方提供后续修复或补救服务，如提供服务，乙方应另行支付相应费用。4.如乙方在服务过程中干扰甲方正常工作秩序，影响服务的正常进行，甲方有权暂停服务，并要求乙方承担因此给甲方造成的损失。六、风险承担与告知（一）风险承担1.医疗美容服务存在一定的风险，尽管甲方会尽最大努力确保服务的安全和有效性，但乙方理解并接受仍可能存在手术失败、感染、过敏、并发症等风险。对于因不可预见、不可避免的医疗风险导致的不良后果，甲方不承担全部责任，但甲方应积极采取措施进行救治和处理。2.在服务过程中，如因乙方自身身体状况特殊或其他不可预见的因素导致出现意外情况，乙方应积极配合甲方进行治疗，相关费用由乙方自行承担。如因意外情况给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。（二）风险告知1.甲方应在服务前向乙方充分告知医疗美容服务可能存在的风险，并提供详细的风险告知书。风险告知书应包括但不限于手术风险、麻醉风险、感染风险、过敏风险、并发症风险等内容，乙方应认真阅读并签字确认已充分理解风险内容。2.甲方在告知风险时，应使用通俗易懂的语言，确保乙方能够清楚明白各项风险的含义及可能产生的后果。对于乙方提出的关于风险的疑问，甲方应给予耐心解答。七、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协