牙齿断了补偿协议书

牙齿断了补偿协议书甲方：______________________身份证号码：________________联系地址：________________联系电话：________________乙方：______________________身份证号码：________________联系地址：________________联系电话：________________鉴于乙方因[具体事由]导致牙齿断裂，双方经友好协商，就乙方牙齿损伤补偿事宜达成如下协议：一、牙齿损伤情况说明乙方[具体牙齿]于[损伤时间]因[详细原因]发生断裂，断裂情况为[具体描述，如牙冠折断、牙根折断等]。乙方为此前往[医疗机构名称]进行治疗，已产生的医疗费用为人民币[x]元（大写：[大写金额]），后续仍需进行[具体治疗项目及预计次数]等治疗，预计后续治疗费用为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。二、补偿金额及支付方式1.甲方同意向乙方支付一次性补偿款人民币[x]元（大写：[大写金额]），该补偿款包含乙方已产生的医疗费用、后续治疗费用、因牙齿断裂导致的误工费、营养费、精神损害抚慰金等所有与此次牙齿损伤相关的费用。2.支付方式：甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将补偿款支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与牙齿损伤及治疗相关的真实、完整的资料，包括但不限于病历、诊断证明、费用清单等。在支付补偿款后，有权了解乙方牙齿后续治疗情况。2.义务按照本协议约定的金额和时间向乙方支付补偿款。不得干扰乙方正常的牙齿治疗及生活，尊重乙方的隐私。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方支付的补偿款。有权自主选择正规、专业的医疗机构进行牙齿后续治疗。2.义务向甲方如实陈述牙齿损伤的原因、过程及治疗情况，提供真实有效的相关资料。积极配合医疗机构进行牙齿治疗，遵循医生的治疗建议，按时进行复诊和治疗。本协议签订后，乙方不得以任何理由就此次牙齿损伤事宜再向甲方主张其他费用或赔偿。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付补偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部补偿款及违约金，违约金金额为未支付金额的[x%]。2.若乙方违反本协议约定，未如实提供相关资料或干扰甲方正常了解治疗情况，甲方有权要求乙方返还已支付的部分或全部补偿款，并承担因此给甲方造成的损失。3.若乙方违反本协议约定，就此次牙齿损伤事宜再向甲方主张其他费用或赔偿，乙方应向甲方返还已获得的全部补偿款，并按照补偿款金额的[x%]向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因此而产生的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：______________________签订日期：______年____月____日乙方（签字或盖章）：______________________