重症诊所输液协议书

重症诊所输液协议书甲方：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方：重症诊所诊所地址：__________________联系电话：__________________医疗机构执业许可证号：__________________鉴于甲方可能因自身健康原因需要在乙方诊所接受输液治疗服务，为明确双方的权利和义务，保障医疗服务的安全、有效进行，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、协商一致，达成如下协议：一、服务内容及标的物1.输液服务描述乙方为甲方提供专业的输液治疗服务。输液治疗所使用的药品、医疗器械等应符合国家相关质量标准和行业规范。乙方应根据甲方的病情诊断，合理选用药物进行输液治疗，并严格按照医疗操作规程进行操作。2.服务环境与设施乙方诊所应具备符合卫生行政部门要求的诊疗环境，包括清洁、舒适、通风良好的输液区域，配备必要的急救设备、药品以及监测仪器，以确保在输液过程中能够及时应对可能出现的紧急情况。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解输液治疗的具体方案、所用药物的名称、功效、不良反应等信息，乙方应如实告知。在输液过程中，如身体出现不适或异常情况，有权要求乙方医护人员进行检查和处理。对乙方的医疗服务质量有异议时，有权向乙方提出意见和建议，并要求乙方作出解释。2.义务如实向乙方告知自己的健康状况、过敏史、疾病史等相关信息，以便乙方准确判断病情并制定合理的治疗方案。按照乙方的安排和要求，按时前来接受输液治疗，遵守诊所的规章制度。支付本协议约定的输液治疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与病情相关的信息，以便进行准确的诊断和治疗。根据甲方的病情和治疗需要，合理收取输液治疗费用。在甲方违反诊所规章制度或不配合治疗时，有权采取相应的措施进行劝阻或终止服务。2.义务按照国家法律法规和医疗行业规范，为甲方提供安全、有效的输液治疗服务。安排具备相应资质和专业技能的医护人员为甲方进行输液操作，并严格执行医疗护理操作规程。对甲方的病情信息严格保密，不得泄露甲方的隐私。在输液前，向甲方详细说明输液治疗的目的、方法、可能出现的不良反应及应对措施等，并取得甲方的同意。密切观察甲方在输液过程中的身体状况，如发现异常情况及时进行处理，并采取必要的急救措施。如因乙方过错导致甲方人身损害的，应承担相应的赔偿责任。三、费用及支付方式1.费用标准甲方应按照乙方诊所公示的收费标准支付输液治疗费用。收费标准应合理、透明，并符合物价部门的相关规定。具体费用明细如下：每瓶输液药品费用：[x]元输液耗材费用：[x]元护理费用：[x]元/次其他费用（如有）：[x]元总费用根据实际发生的输液次数和项目进行结算。2.支付方式甲方应在每次输液治疗结束后，当场结清本次治疗费用。乙方应向甲方提供正规的收费票据。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时前来接受输液治疗，且未提前通知乙方的，每逾期一天，应按照本次输液治疗费用的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]天的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生的输液治疗费用及相应违约金。2.若甲方未如实告知乙方自己的健康状况、过敏史、疾病史等相关信息，导致乙方制定的治疗方案有误或引发不良后果的，甲方应承担全部责任，乙方有权要求甲方支付因此产生的额外医疗费用及赔偿乙方因此遭受的损失。3.若甲方未按照约定支付输液治疗费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付逾期付款违约金。经乙方书面催告后仍不支付的，乙方有权暂停对甲方的输液治疗服务，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照国家法律法规和医疗行业规范为甲方提供输液治疗服务，或因乙方医护人员的过错导致甲方人身损害的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。2.若乙方泄露甲方的病情信息或隐私，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.若乙方未按照本协议约定的收费标准收费，或擅自增加收费项目的，甲方有权拒绝支付超出部分的费用，并要求乙方退还多收的费用。乙方应按照多收费用的[x]倍向甲方支付赔偿金。五、医疗风险告知1.尽管乙方会尽最大努力提供安全、有效的输液治疗服务，但输液治疗仍存在一定的医疗风险，如过敏反应、感染、静脉炎、空气栓塞等。乙方已在输液前向甲方详细说明可能出现的不良反应及应对措施，但无法完全排除风险的发生。2.甲方在签署本协议前，已充分了解输液治疗可能存在的风险，并自愿承担因接受输液治疗而可能产生的一切后果。如发生医疗风险事件，乙方将积极采取措施进行救治，但不承担因不可抗力等不可预见、不可避免的因素导致的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次输液治疗结束。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字