口腔牙齿修复协议书

口腔牙齿修复协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有口腔牙齿修复的需求，甲方具备提供相关医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方口腔牙齿修复事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.修复牙齿部位及情况乙方需要修复的牙齿为[具体牙齿部位，如左上第一磨牙等]，目前该牙齿存在[详细描述牙齿现状，如龋坏、缺失、磨损等情况]。2.修复方式及材料甲方将根据乙方牙齿的具体情况，采用[具体修复方式，如烤瓷牙修复、种植牙修复等]进行修复。修复所使用的材料为[详细列举使用的材料品牌、型号等，如德国威兰德全瓷牙冠等]，该材料应符合国家相关质量标准及行业规范，具备良好的生物相容性、稳定性和美观性。3.修复服务内容甲方为乙方提供的服务包括但不限于：口腔检查、诊断，制定个性化修复方案，牙齿预备，修复体制作与安装，术后复查及护理指导等。具体服务流程如下：乙方首次就诊时，甲方安排专业口腔医生对乙方口腔进行全面检查，包括口腔x光片拍摄等，以准确了解乙方牙齿及牙周组织的状况，为制定修复方案提供依据。根据检查结果，甲方医生与乙方充分沟通，共同制定最适合乙方的修复方案，并向乙方详细说明修复方案的内容、预期效果、可能存在的风险及注意事项等。在乙方同意修复方案后，甲方按照规范流程进行牙齿预备，尽量减少对乙方口腔组织的损伤。预备完成后，取牙齿模型，用于制作修复体。甲方选用符合质量要求的材料制作修复体，确保修复体的质量和性能。制作完成后，通知乙方前来试戴，检查修复体的fit度、颜色、外形等是否符合要求，如有问题及时进行调整。乙方试戴合适后，甲方为乙方安装修复体，并对乙方进行术后注意事项的详细指导，包括口腔卫生维护、饮食禁忌、定期复查等。在修复后的一定期限内，甲方定期对乙方进行复查，观察修复效果及乙方口腔健康状况，及时发现并处理可能出现的问题。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取口腔牙齿修复服务费用。根据乙方口腔实际情况，在必要时调整或变更修复方案，但应提前通知乙方并取得乙方同意。在乙方未按照本协议约定支付费用或配合治疗时，有权暂停相关服务。2.义务按照国家相关法律法规及行业规范，为乙方提供专业、安全、有效的口腔牙齿修复服务。向乙方如实告知修复方案、预期效果、可能存在的风险及注意事项等信息，保障乙方的知情权。妥善保管乙方的病历资料及个人信息，不得泄露乙方隐私。使用符合国家质量标准的口腔材料和器械，确保医疗安全。安排具备相应资质和经验的医生为乙方进行治疗，并在治疗过程中密切关注乙方身体状况，及时处理可能出现的医疗问题。在修复完成后，按照约定为乙方提供术后复查及护理指导服务。（二）乙方权利义务1.权利有权了解甲方的医疗资质、医生资质及修复方案等相关信息。在接受修复服务过程中，有权对不满意的服务环节提出意见和建议。按照本协议约定，在修复效果不符合预期或出现质量问题时，有权要求甲方采取相应的补救措施。2.义务如实向甲方告知自身口腔健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，以便甲方制定准确的修复方案。按照本协议约定的时间、方式支付服务费用。积极配合甲方的治疗安排，按时就诊，遵守医嘱，包括术前准备、术后护理等要求。在修复过程中，如出现任何不适或异常情况，应及时告知甲方医生。三、费用及支付方式1.服务费用本次口腔牙齿修复服务的总费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。该费用包含口腔检查费、诊断费、修复材料及器械费、治疗费、术后复查费等与本次修复相关的所有费用，但不包括可能产生的额外医疗费用（如因乙方自身特殊情况需要增加的治疗项目费用等）。2.支付方式乙方应在签订本协议之日向甲方支付定金人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）；在修复体制作完成通知乙方试戴时，支付剩余费用人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。甲方应在收到乙方每笔款项后，向乙方开具合法有效的发票。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供服务或提供的服务不符合国家相关法律法规及行业规范，甲方应承担相应的违约责任。乙方有权要求甲方采取补救措施，如重新修复、退还部分或全部服务费用等。若因甲方原因给乙方造成人身损害或其他损失的，甲方应依法承担赔偿责任。若甲方未妥善保管乙方病历资料及个人信息，导致乙方隐私泄露，甲方应向乙方赔礼道歉，并承担因此给乙方造成的损失。若甲方违反本协议约定，擅自调整或变更修复方案，未提前通知乙方并取得乙方同意，乙方有权解除本协议，甲方应退还乙方已支付的全部费用，并按照协议总金额的[x]%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停服务，并要求乙方支付已产生的服务费用及违约金。若乙方在甲方暂停服务后仍未支付相关费用，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付协议总金额的[x]%作为违约金，同时乙方应承担甲方因解除协议而遭受的损失。若乙方未如实向甲方告知自身口腔健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，导致甲方制定的修复方案出现偏差或造成不良后果的，乙方应承担全部责任，甲方有权要求乙方支付额外的治疗费用，并按照协议总金额的[x]%向甲方支付违约金。若因乙方原因给甲方造成其他损失的，乙方应依法予以赔偿。若乙方未按照本协议约定配合甲方治疗，如无故缺席就诊、不遵守医嘱等，导致修复效果受到影响或出现其他问题的，乙方应自行承担责任，甲方有权要求乙方支付剩余服务费用，并按照协议总金额的[x]%向甲方支付违约金。若乙方的行为给甲方造成损失的，乙方应依法赔偿。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次口腔牙齿修复服务完成并经双方确认无异议后终止。2.协议变更与解除本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。在履行本协议过程中，若一方提出解除协议，需提前[x]日书面通知对方，并经对方书面同意。因解除协议给对方造成损失的，提出解除方应承担相应的赔偿责任。3.保密条款双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。4.不可抗力因不可抗力事件导致一方无法履行本协议约定的义务，该方不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件。在不可抗力事件影响消除后，双方应协商恢复本协议的履行；若因不可抗力事件导致本协议无法继续履行或部分无法履行，双方应根据不可抗力事件对协议履行的影响程度，协商决定是否变更或解除本协议。5.法律适用本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.