私人受伤纠纷协议书

私人受伤纠纷协议书甲方（受伤方）：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号：[甲方身份证号码]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方（责任方）：姓名：[乙方姓名]性别：[乙方性别]身份证号：[乙方身份证号码]联系地址：[乙方联系地址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于甲方在[受伤事件发生地点]因[具体受伤原因]受到伤害，现甲乙双方就甲方受伤所引发的相关纠纷，经友好协商，达成如下协议：一、事件详情及双方责任认定1.事件详情甲方于[受伤日期]在[受伤地点]，因[详细描述受伤经过]导致身体受伤。受伤部位包括但不限于[列举受伤具体部位]，经[医院名称]诊断，伤情为[具体伤情诊断结果]。2.责任认定乙方对甲方此次受伤负有[责任性质，如全部责任、主要责任、同等责任等]责任。具体原因如下：[详细说明乙方导致甲方受伤的行为及责任依据]。二、赔偿项目及金额1.医疗费乙方同意承担甲方因本次受伤所产生的全部医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。截至本协议签订之日，甲方已产生的医疗费用共计人民币[x]元，该费用由乙方已支付[x]元，剩余未支付金额为[x]元。乙方应在本协议签订后[x]个工作日内将剩余医疗费用支付至甲方指定账户（账户信息：开户银行[银行名称]，账号[银行账号]，户名[甲方姓名]）。对于后续可能产生的与本次受伤相关的医疗费用，乙方应根据实际发生金额，在收到甲方提供的正规医疗票据后[x]个工作日内予以支付。2.误工费根据甲方的误工时间和收入状况，乙方同意赔偿甲方误工费。误工时间根据医院出具的诊断证明及休假建议确定，共计[误工天数]天。甲方的收入按照其受伤前[x]个月的平均工资计算，为每月人民币[x]元。因此，乙方应向甲方支付误工费共计人民币[x]元，支付方式为[一次性支付/分期支付，若分期支付需明确每期支付时间和金额]。3.护理费考虑到甲方受伤后需要专人护理，乙方同意按照[当地护理行业标准/双方协商确定的标准]，支付甲方护理费。护理期限为[护理天数]天，护理费共计人民币[x]元。支付方式同误工费。4.营养费根据甲方的伤情，乙方同意赔偿甲方营养费人民币[x]元，用于甲方补充营养、促进身体恢复。支付方式为[一次性支付/分期支付，若分期支付需明确每期支付时间和金额]。5.交通费甲方因就医及处理本次纠纷产生的交通费用，乙方同意予以赔偿。甲方应提供相关交通票据作为凭证，经双方核实后，乙方赔偿甲方交通费共计人民币[x]元。支付方式为[一次性支付/分期支付，若分期支付需明确每期支付时间和金额]。6.残疾赔偿金（如构成残疾）若甲方经伤残鉴定构成残疾，乙方应按照相关法律规定及鉴定结果，向甲方支付残疾赔偿金。残疾赔偿金的计算依据为[伤残等级对应的赔偿系数]乘以[受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入/农村居民人均纯收入]乘以[赔偿年限]。具体赔偿金额待伤残鉴定结果出具后，双方根据实际情况另行协商确定，并签订补充协议。支付方式为[一次性支付/分期支付，若分期支付需明确每期支付时间和金额]。7.精神损害抚慰金此次受伤给甲方身体和精神造成了一定伤害，乙方同意向甲方支付精神损害抚慰金人民币[x]元，以弥补甲方的精神损失。支付方式为[一次性支付/分期支付，若分期支付需明确每期支付时间和金额]。三、权利与义务1.甲方权利义务权利有权要求乙方按照本协议约定支付各项赔偿费用。有权获得乙方对本次受伤事件的合理说明及道歉。在身体恢复过程中，有权要求乙方提供必要的协助和支持。义务如实向乙方陈述受伤经过及治疗情况，提供真实有效的医疗票据及相关证明材料。积极配合乙方办理保险理赔等相关事宜（如有），提供必要的协助。在身体允许的情况下，按照医生建议进行康复治疗，避免因自身原因加重伤情。2.乙方权利义务权利在支付赔偿费用后，有权要求甲方提供相应的收款凭证及费用清单。有权要求甲方配合办理与赔偿相关的手续，如签署文件、提供证明等。若甲方提供虚假信息或故意扩大损失，乙方有权要求甲方返还已支付的不合理费用，并承担相应法律责任。义务按照本协议约定的时间和方式，足额支付各项赔偿费用。承担因自身责任导致甲方受伤所引发的全部法律后果，包括但不限于可能的法律诉讼、赔偿责任等。积极协助甲方处理与受伤相关的事宜，如提供必要的信息、配合调查等。四、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部未支付的赔偿费用及违约金，同时承担甲方因主张权利所产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若甲方违反本协议约定的义务，如提供虚假证明材料、故意拖延康复治疗等，导致乙方损失增加的，甲方应承担相应的赔偿责任。乙方有权在应支付的赔偿费用中扣除甲方应承担的赔偿金额。3.任何一方违反本协议约定，给对方造成其他损失的，违约方应承担全部赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方因本次受伤纠纷所产生的权利义务关系即告终止，但法律另有规定或双方另有约定的除外。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。若补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________日期：____