痔疮手术协议书范本

痔疮手术协议书范本甲方（患者姓名）：__________________性别：______年龄：______身份证号码：______________________联系电话：________________家庭住址：______________________乙方（医疗机构名称）：__________________法定代表人：______________________联系电话：________________地址：______________________鉴于甲方患有痔疮疾病，需要进行手术治疗；乙方具备开展痔疮手术的专业医疗资质和条件。甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方处接受痔疮手术事宜达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：[具体痔疮手术名称，如内痔切除术、外痔切除术、混合痔外剥内扎术等]2.手术内容：乙方将根据甲方的病情诊断，运用专业的医疗技术和设备，对甲方的痔疮进行相应的手术治疗，包括但不限于切除病变组织、止血、缝合等操作，以达到缓解甲方痔疮症状、治疗疾病的目的。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解手术的详细过程、风险、预期效果等相关信息，乙方应向甲方充分说明。有权要求乙方按照医疗规范和职业道德进行手术操作及术后护理。在手术过程中，若甲方意识清醒，有权对手术操作提出合理意见和建议。2.义务如实向乙方告知自己的健康状况、过敏史、疾病史等与手术相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求进行术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、肛门指诊、肛门镜检查等，确保手术安全进行。按照约定支付手术费用及相关医疗费用。遵循乙方的术后康复指导意见，配合进行术后护理和治疗，按时服药、定期复查。在手术前签署手术同意书等相关医疗文书，表明已充分了解手术风险并愿意承担相应后果。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与手术相关的信息，并根据甲方的病情制定合理的手术方案。有权按照国家规定的收费标准收取手术费用及相关医疗费用。在紧急情况下，为保障甲方生命健康安全，有权采取必要的医疗措施，但应及时告知甲方及其家属。2.义务向甲方详细说明手术的必要性、过程、风险、预期效果、并发症等情况，并解答甲方的疑问，确保甲方充分了解手术相关信息。组织专业的医疗团队为甲方实施手术，手术医生应具备相应的执业资格和丰富的临床经验，严格按照医疗规范进行操作。为甲方提供必要的术前准备和术后护理服务，包括但不限于病房安排、饮食指导、伤口护理等，确保甲方得到妥善的治疗和照顾。妥善保管甲方的病历资料、检查报告等医疗文件，按照国家规定的期限进行保存。对手术过程中出现的问题或突发情况，及时与甲方及其家属沟通，并采取积极有效的措施进行处理。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次痔疮手术的总费用为人民币______元（大写：______元整），该费用包含手术费、麻醉费、护理费、床位费、药品费、检查费等乙方为甲方提供手术及相关治疗服务所需的一切费用，但不包括特殊医疗器械的使用费用（如有）及甲方自愿选择的额外医疗服务费用。2.支付方式：甲方应在手术前______日向乙方支付手术费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写：______元整）；剩余费用在手术后______日内结清。甲方可选择以下支付方式：现金支付：甲方直接以现金形式支付给乙方。银行转账：甲方将款项转账至乙方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________银行账号：______________________其他支付方式：[如有其他双方认可的支付方式，在此详细说明]四、手术风险及并发症1.手术风险尽管乙方会尽最大努力降低手术风险，但任何手术都存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、疼痛、肿胀、尿潴留、肛门狭窄、大便失禁等。手术可能导致原有疾病的加重或引发其他新的疾病，甚至可能出现危及生命的情况。2.并发症术后可能出现的并发症包括但不限于伤口裂开、愈合延迟、肛门坠胀感、肛瘘形成等。若出现并发症，乙方将积极采取相应的治疗措施，但不保证一定能完全治愈，由此可能产生额外的医疗费用。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付手术费用及相关医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停或终止对甲方的治疗服务，并要求甲方支付已产生的全部费用及违约金。若甲方未如实告知乙方与手术相关的信息，导致手术出现不良后果或增加手术风险的，甲方应自行承担相应责任，乙方不承担因此产生的额外赔偿责任。但乙方有过错的除外。若甲方违反乙方的术后康复指导意见，不配合术后护理和治疗，导致病情加重或出现其他不良后果的，甲方应自行承担相应责任，乙方不承担因此产生的额外赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照约定为甲方提供手术及相关治疗服务，或手术医生不具备相应的执业资格，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于退还已收取的费用、赔偿甲方的医疗费、误工费、护理费、交通费等合理费用。若乙方在手术过程中因过错导致甲方人身损害的，乙方应按照相关法律法规的规定承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。若乙方未妥善保管甲方的病历资料等医疗文件，导致甲方无法正常就医或产生其他不利后果的，乙方应承担相应的责任，并采取措施弥补甲方的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：__________________签订日期：______年______月______日乙方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：_______