隐形正畸协议书范本VIP

隐形正畸协议书范本甲方（正畸医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有进行隐形正畸治疗的需求，甲方具备提供隐形正畸治疗服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方接受甲方的隐形正畸治疗事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.治疗项目：乙方将接受甲方提供的隐形正畸治疗服务，具体包括但不限于口腔检查、诊断、制定个性化正畸治疗方案、提供隐形矫治器及相关附件、治疗过程中的复诊检查、调整矫治器等服务，以达到改善乙方牙齿排列不齐、咬合异常等口腔问题，实现美观与功能的提升。2.治疗预期效果：甲方承诺通过专业的治疗手段，在合理的治疗周期内，帮助乙方显著改善牙齿外观和咬合功能，使乙方拥有整齐美观的牙齿，提高口腔健康水平和生活质量。但需明确，正畸治疗效果因个体差异（如牙齿状况、骨骼条件、配合程度等）可能会有所不同，最终效果以实际治疗情况为准。3.隐形矫治器说明：甲方提供的隐形矫治器采用先进的高分子材料制作，具有透明、舒适、可摘戴等特点。矫治器根据乙方的口腔模型和治疗方案定制，能够精确地对牙齿施加矫治力，引导牙齿逐步移动到理想位置。矫治器应符合国家相关质量标准和行业规范，确保安全有效。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与正畸治疗相关的个人信息、口腔健康状况等资料，以便准确制定治疗方案。在乙方未按照约定支付治疗费用或违反本协议其他条款时，有权暂停或终止治疗服务，并要求乙方承担相应责任。根据治疗需要和乙方口腔实际情况，有权对治疗方案进行合理调整，但应提前告知乙方调整的原因、内容及可能产生的影响。2.义务按照国家法律法规和行业规范，具备开展隐形正畸治疗所需的合法资质和专业技术人员，确保治疗服务的质量和安全。为乙方提供全面、专业的口腔检查和诊断，根据乙方的口腔状况和需求，制定科学、合理、个性化的正畸治疗方案，并向乙方详细说明治疗方案的内容、预期效果、治疗周期、可能出现的风险及应对措施等，确保乙方充分理解并同意该方案。按照约定为乙方提供隐形矫治器及相关附件，并确保其质量符合标准要求。在治疗过程中，根据乙方牙齿移动情况及时调整矫治器，保证治疗效果。安排专业的医护人员为乙方提供治疗服务，并在治疗过程中密切关注乙方的口腔健康状况和矫治效果，及时发现并处理可能出现的问题。为乙方提供必要的口腔护理指导和建议，帮助乙方维护口腔卫生。严格遵守医疗保密制度，对乙方的个人信息、口腔检查资料、治疗过程等予以保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解甲方的资质、治疗方案、治疗流程、收费标准等信息，要求甲方提供详细的解答和说明。在治疗过程中，有权对治疗方案提出合理的疑问和建议，有权要求甲方对治疗过程中出现的问题进行解释和处理。对甲方提供的隐形矫治器及相关服务质量有异议时，有权要求甲方进行改进或更换。2.义务向甲方如实提供个人信息、口腔健康状况、既往病史等与正畸治疗相关的资料，如因隐瞒或提供虚假信息导致治疗出现问题，乙方应承担相应责任。按照甲方制定的治疗方案按时接受治疗，包括按时复诊、佩戴矫治器、配合口腔护理等。积极配合甲方的治疗工作，遵守医嘱，如因乙方自身原因未按时复诊或未正确佩戴矫治器等导致治疗效果不佳或延误治疗周期，乙方应自行承担责任。按照本协议约定及时足额支付治疗费用。如乙方逾期支付，应按照约定支付逾期违约金。注意保护口腔卫生，按照甲方提供的口腔护理指导进行日常口腔清洁，避免因口腔卫生问题影响治疗效果。在治疗期间，如因乙方口腔卫生不良导致牙齿龋坏、牙周炎等口腔疾病，乙方应自行承担相应的治疗费用。尊重甲方的医护人员，遵守医疗机构的规章制度。在治疗过程中，如因乙方违反医疗机构规章制度导致自身或他人人身、财产损害的，乙方应承担全部法律责任。三、治疗费用及支付方式1.治疗费用：乙方本次隐形正畸治疗的总费用为人民币______元（大写______元整）。该费用包含口腔检查费、诊断费、治疗方案制定费、隐形矫治器及相关附件费用、复诊检查费、调整矫治器费等一切与本次正畸治疗相关的费用，但不包括可能因乙方自身原因导致的额外治疗费用（如因口腔卫生问题引发的口腔疾病治疗费用等）。2.支付方式乙方应在签订本协议之日向甲方支付治疗费用的______%作为定金，即人民币______元（大写______元整）。在甲方为乙方定制并交付第一副隐形矫治器前，乙方应支付剩余治疗费用的______%，即人民币______元（大写______元整）。剩余治疗费用的______%，即人民币______元（大写______元整），乙方应在治疗过程中按照甲方的通知，根据治疗进度分阶段支付，具体支付时间和金额由双方另行协商确定，但最晚应在治疗结束前支付完毕。3.费用调整：如因治疗过程中出现乙方牙齿状况复杂程度超出预期、治疗方案重大调整等客观原因导致治疗费用增加，甲方应提前告知乙方费用增加的原因、金额及调整后的总费用，并经乙方书面同意后，乙方按照调整后的费用支付。如因甲方原因导致治疗费用减少，甲方应将减少的费用退还给乙方。四、治疗周期及复诊安排1.治疗周期：根据乙方的口腔状况和治疗方案，预计本次隐形正畸治疗周期为______个月，但实际治疗周期可能因乙方个体差异、配合程度等因素有所延长或缩短。2.复诊安排乙方应按照甲方的预约时间按时复诊，初次复诊时间为签订本协议后的______个工作日内，之后复诊间隔时间约为______周，具体复诊时间由甲方根据乙方牙齿移动情况和治疗需要确定，并提前通知乙方。每次复诊时，乙方应携带之前的矫治器、病历及相关检查资料，以便甲方全面了解治疗进展情况。如乙方未按时复诊，应提前至少______小时通知甲方，否则甲方有权按照本协议约定收取相应的复诊延误费用，并根据情况调整下次复诊时间。五、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用对方的保密信息。2.本条款的保密期限为本协议生效之日起______年。在保密期限届满后，双方仍应对对方的保密信息承担保密义务，但法律法规另有规定的除外。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供治疗服务，如治疗过程中出现医疗事故、使用不符合质量标准的隐形矫治器等，导致乙方人身损害或治疗效果未达到协议约定的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还已收取的治疗费用、赔偿乙方因此遭受的直接经济损失（如医疗费、误工费、护理费等）、按照治疗费用的______%向乙方支付违约金等。如因甲方原因导致乙方需要进行额外治疗或修复的，甲方应承担全部费用。若甲方未履行保密义务，向第三方披露乙方的保密信息，给乙方造成损失的，甲方应赔偿乙方因此遭受的全部损失，并按照泄露信息涉及金额的______%向乙方支付违约金。若甲方未按照约定时间为乙方定制并交付隐形矫治器，每逾期一天，应按照未交付矫治器对应金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______天的，乙方有权解除本协议，甲方应退还乙方已支付的全部费用，并按照治疗费用的______%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付治疗费用，每逾期一天，应按照未支付金额的______%向甲方支付逾期违约金。逾期超过______天的，甲方有权暂停或终止治疗服务，并要求乙方支付已产生的治疗费用及逾期违约金。乙方如需继续治疗，应在支付全部逾期费用后，重新按照甲方要求支付后续治疗费用。若乙方未按照约定时间复诊或未正确佩戴矫治器，导致治疗效果不佳或延误治疗周期的，乙方应自行承担相应后果，包括但不限于延长治疗周期、增加治疗费用等。同时，乙方应按照治疗费用的______%向甲方支付违约金。若乙方违反保密义务，向第三方披露甲方的保密信息，给甲方造成损失的，乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失，并按照泄露信息涉及金额的______%向甲方支付违约金。若乙方擅自中断治疗或未按照甲方要求完成全部治疗疗程，甲方有权不退还乙方已支付的治疗费用，乙方应按照治疗费用的______%向甲方支付违约金。如乙方中断治疗给甲方造成其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等