员工工伤自负协议书

员工工伤自负协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（员工）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在甲方工作期间可能面临工伤风险，为明确双方在工伤处理方面的权利义务，经甲乙双方平等、自愿协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方工伤自负事宜达成如下协议：一、协议背景与目的乙方知晓并理解在甲方工作过程中存在因工作原因遭受事故伤害或者患职业病的风险。甲乙双方经友好协商，决定对乙方工伤后的责任承担等相关事宜进行明确约定，以避免日后可能产生的纠纷，保障双方的合法权益。二、协议标的物或服务具体描述本协议所涉及的标的物为乙方在甲方工作期间因工作原因可能发生的工伤事故及后续处理事宜。乙方在甲方工作期间，应遵守甲方的各项规章制度，按照操作规程进行工作，甲方应为乙方提供必要的劳动安全卫生条件和劳动保护用品。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利在乙方发生工伤事故后，有权按照本协议约定对相关费用进行处理。有权对乙方工伤事故的情况进行调查核实。2.义务按照国家法律法规的要求，为乙方缴纳工伤保险费用。在乙方发生工伤事故后，应及时采取必要的救助措施，并按照工伤保险的规定协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续。根据工伤保险基金支付的情况，按照本协议约定承担或协助承担相应的费用。（二）乙方权利义务1.权利在工作期间因工作原因遭受工伤事故后，有权按照国家法律法规及本协议的约定获得相应的赔偿或补偿。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续。2.义务严格遵守甲方的各项规章制度，按照操作规程进行工作，如因自身违反规定导致工伤事故发生，应承担相应责任。在发生工伤事故后，应立即通知甲方，并积极配合甲方进行救治及后续处理工作。按照本协议约定，自行承担应由其个人承担的工伤费用。四、工伤事故处理及费用承担（一）工伤认定1.乙方在工作期间发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，甲方应在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。2.如甲方未在规定时间内提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由甲方负担。3.乙方或其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。（二）劳动能力鉴定1.经工伤认定后，乙方伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。2.甲方应协助乙方按照规定进行劳动能力鉴定，并及时将鉴定结果告知乙方。（三）工伤保险待遇支付1.甲方为乙方缴纳工伤保险费后，乙方发生工伤事故，经社会保险行政部门认定为工伤且经劳动能力鉴定委员会鉴定达到相应伤残等级的，乙方应享受的工伤保险待遇由工伤保险基金按照国家规定支付。2.工伤保险基金支付的待遇项目包括但不限于医疗费用、一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、一次性工伤医疗补助金等。具体支付标准和方式按照国家及当地工伤保险政策执行。（四）乙方自行承担的费用1.根据国家法律法规及本协议约定，乙方自行承担以下费用：工伤保险基金支付范围以外的医疗费用，包括但不限于超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用，以及未经批准在非协议医疗机构就医的费用等。停工留薪期工资福利待遇低于乙方正常工作期间工资福利待遇的差额部分（如有）。因乙方自身过错导致工伤事故扩大的损失部分。按照法律规定应由乙方承担的其他费用。2.乙方承诺在工伤事故发生后，积极配合甲方及相关部门办理保险理赔手续，及时提供必要的证明材料。如因乙方原因导致甲方无法及时获得工伤保险理赔款项，乙方应承担相应的赔偿责任。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照国家法律法规的要求为乙方缴纳工伤保险费用，导致乙方无法享受或无法足额享受工伤保险待遇的，甲方应按照国家法律法规规定的工伤保险待遇标准向乙方支付相应费用。2.若甲方违反本协议约定，未协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，或者故意拖延、阻碍乙方获得工伤保险待遇的，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方违反甲方的规章制度，不按照操作规程进行工作，导致工伤事故发生的，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的一切损失，包括但不限于停工停产损失、因处理工伤事故产生的费用等。2.若乙方在工伤事故发生后，故意隐瞒事故真相、伪造证据或者不配合甲方及相关部门进行调查处理的，乙方应向甲方支付违约金[x]元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。同时，甲方有权解除与乙方的劳动合同，且无需向乙方支付任何经济补偿。3.若乙方违反本协议约定，自行承担的费用逾期未支付的，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权从乙方的工资、奖金等收入中扣除相应款项，直至乙方付清全部费用为止。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方与甲方劳动关系终止之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：____________________