理赔报销协议书范本

理赔报销协议书范本甲方（理赔方）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（被理赔方）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方因[具体事件]遭受损失或产生费用支出，向甲方提出理赔报销申请，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就理赔报销事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）事件详情乙方于[具体时间]在[具体地点]发生了[详细事件经过]，该事件导致乙方遭受了如下损失或产生了如下费用支出：1.医疗费用：包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费等，共计人民币[x]元。相关费用凭证详见附件[x]。2.财产损失：[具体受损财产名称及受损情况描述]，经评估损失价值为人民币[x]元。财产损失清单及评估报告详见附件[x]。3.其他费用：[如有其他相关费用，在此详细说明费用项目及金额]，共计人民币[x]元。费用明细详见附件[x]。（二）理赔依据乙方所遭受的损失或产生的费用支出符合[保险合同名称或其他理赔依据文件名称]的约定范围，该合同/文件编号为[具体编号]。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与理赔报销相关的真实、完整、有效的证明材料，包括但不限于医疗病历、诊断证明、费用发票、财产损失清单、评估报告等。对乙方提交的理赔申请及证明材料进行审核，根据合同约定及法律法规的规定，确定是否予以理赔以及理赔的金额。在审核过程中，如发现乙方提供的证明材料存在虚假、伪造等情况，有权拒绝理赔，并追究乙方相应的法律责任。2.义务自收到乙方完整的理赔申请及证明材料之日起[x]个工作日内，完成审核工作，并将审核结果书面通知乙方。若审核通过，应按照合同约定及时向乙方支付理赔款项。支付方式为[具体支付方式，如银行转账等]，支付至乙方指定的银行账户：[开户银行名称]，账号：[具体账号]，户名：[乙方姓名]。对乙方提供的证明材料及理赔信息严格保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或经乙方书面同意的除外。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照合同约定及时处理理赔申请，并支付相应的理赔款项。在甲方审核过程中，有权对审核结果提出异议，并提供相关补充证明材料进行说明。2.义务向甲方如实陈述事件经过及损失情况，提供真实、完整、有效的证明材料，并保证证明材料的合法性。如因乙方提供虚假材料导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。积极配合甲方的审核工作，按照甲方要求及时补充、更正相关证明材料。在收到甲方支付的理赔款项后，向甲方出具收款凭证。三、理赔报销金额及支付方式（一）理赔报销金额经甲方审核，乙方此次理赔申请符合合同约定，甲方同意向乙方支付理赔款项共计人民币[x]元。具体明细如下：1.医疗费用理赔：人民币[x]元。2.财产损失理赔：人民币[x]元。3.其他费用理赔：人民币[x]元。（二）支付方式甲方在审核通过后的[x]个工作日内，将理赔款项一次性支付至乙方指定的银行账户。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间完成审核工作或支付理赔款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已审核通过的理赔款项及相应违约金。2.若甲方因故意或重大过失导致乙方遭受损失的，甲方应承担全部赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假证明材料或隐瞒真实情况，骗取甲方理赔款项的，乙方应返还已取得的全部理赔款项，并按照骗取金额的[x%]向甲方支付违约金。同时，甲方有权追究乙方的法律责任。2.若乙方未按照本协议约定配合甲方审核工作，导致审核延误或无法完成的，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）协议变更与解除本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。在履行本协议过程中，若一方提出解除协议，需提前[x]日书面通知对方，并经对方书面同意。协议解除后，双方应按照法律法规的规定及本协议的约定进行清算。（三）通知与送达双方在本协议中填写的联系地址及联系电话为各自有效的送达地址。任何一方因履行本协议需要向对方发出的通知或其他文件，均应以书面形式送达至对方的送达地址。若一方变更送达地址，应提前[x]日书面通知对方。如因一方提供的送达地址不准确或未及时通知对方变更送达地址，导致通知或文件无法送达的，视为已送达。甲方（签字/盖章）：__________________日