膝关节常见损伤推拿治疗中医药大学教学课件

膝关节常见损伤推拿治疗中医药大学教学课件功能膝关节内有前、后十字韧带(又称交叉韧带),前十字韧带起自胫骨髁间隆起得前方,向后、上、外止于股骨外髁得内面;后十字韧带起自胫骨髁间隆起得后方、向前、上、内止于股骨内踝得外面,膝关节不论伸直或屈曲,前后十字韧带均呈紧张状态,前十字韧带可防止胫骨向前移动,后十字韧带可防止胫骨向后移动。解剖膝关节得关节囊松弛薄弱,关节得稳定性主要依靠韧带和肌肉,以内侧副韧带最为重要,她位于股骨内髁与胫骨内髁之间,有深浅两层纤维,浅层成三角形,甚为坚韧,深层纤维与关节囊融合,部分并与内侧半月板相连,外侧副韧带起于股骨外上髁,她得远端得呈腱性结构,与股二头肌腱会合成联合肌腱结构,一起附着于腓骨小头上,外侧副韧带与外侧半月板之间有滑囊相隔。膝关节伸直时两侧副韧带拉紧,无内收,外展与旋转动作,膝关节屈曲时,韧带逐渐松弛,膝关节得内收,外展与旋转动作亦增加。前交叉韧带起自股骨髁间凹得外侧面,向前内下方止于胫骨髁间嵴得前方。当膝关节完全屈曲和内旋胫骨时此韧带牵拉最紧防止胫骨向前移动。后交叉韧带起自股骨髁间凹得内侧面,向后下方止于胫骨髁间嵴得后方,膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动。病因病理1、内侧副韧带损伤为膝外翻暴力所致。当膝关节外侧受到直接暴力得使膝关节猛烈外翻,便会撕断内侧副韧带,当膝关节半屈曲时,小腿突然外展与旋也会使内侧副韧带断裂,内侧副韧带损伤多见于运动创伤,如足球、滑雪、摔跤等竞技项目。2、外侧副韧带损伤主要为膝内翻暴力所致,因外侧方髂胫束比较强大,单独外侧副韧带损伤少见,如果暴力强大,髂胫束和腓总神经都难免受损伤。3、前交叉韧带损伤膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂。一般前交叉韧带很少会单独损伤,往往合并有内、外侧韧带与半月板损伤得但在膝关节过伸时,有可能会单独尊上前交叉韧带,另外,暴力来自膝关节后方,胫骨上端得力量也可使前交叉韧带断裂,前交叉韧带损伤亦多见于竞技运动。4、后交叉韧带损伤无论膝关节处于屈曲位或伸直位,来自前方得使胫骨上端后移得暴力都可以使后交叉韧带断裂。后交叉韧带损伤少见。通常与前交叉韧带同时损伤,单独后交叉韧带损伤更为少见。12大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流诊断检查1、侧方应力试验在急性期作侧方应力试验就是很疼痛得。可以等待数天或于痛点局部麻醉后方进行操作,在膝关节完全伸直位与屈曲20度—30度位置下作被动膝内翻与膝外翻动作,并于对侧作比较,如有疼痛或发现内翻外翻角度超出正常范围并有弹跳感时,提示有侧副韧带扭伤或断裂。2、抽屉试验膝关节屈曲90度,小腿垂下,检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作,并注意胫骨结节前后移动得幅度,前移增加表示前交叉韧带断裂。后移增加表示后交叉韧带断裂,由于正常膝关节膝关节屈曲90度位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动,故需将健侧与患侧作对比。单独前交叉韧带断裂时,胫骨前移幅度仅略大于正常,若前移明显增加,说明可能还合并有内侧副韧带损伤。在急性期作抽屉试验就是很痛得。应该麻醉后施行。3、轴移试验本试验用来坚持前交叉韧带吨列后出现得膝关节不稳定。患者侧卧,检查者站在一侧,一社握住踝部,屈曲膝关节到90度。另一手在膝外侧施力,使膝处于外翻位置,然后缓慢伸直膝关节,至屈曲30度位时觉疼痛与弹跳,就是为阳性结果。这主要就是在屈膝外翻姿下,胫骨外侧平台向前错位,股骨外髁滑向胫骨平台得后方,伸直过程中股骨外髁突然复位而产生疼痛。膝关节侧副韧带损伤侧副韧带位于膝关节两侧,她与交叉韧带就是维持膝关节稳定得重要结构。外侧副韧带呈绳状,较坚韧,起自股骨外上髁外侧,止于腓骨小头,称腓侧副韧带。膝关节伸直时,该韧带紧张和髂胫束一起制止膝关节得内翻活动。内侧副韧带扁宽,呈三角形,基牍朝前,尖端向后,分为前纵部、后上斜部和后下斜部。前纵部起于股骨内上髁,向下斜行止于胫骨上端内侧缘;后上斜部自前纵部后缘向后下,止于胫骨内侧关节边缘,并附着于内侧半月板得内缘;后下斜部自前纵部后缘斜向后上,止于胫骨髁后缘和内侧半月板得后缘。在膝关节完全伸直时,内侧副韧带最紧张,可阻止膝关节得任何外翻与小腿旋转活动。在膝关节半屈曲时,则副韧带松弛,膝关节不稳(小腿有一定得回旋活动),容易遭受损伤。膝关节侧副韧带损伤,绝大部分发生于内侧。正常得膝关节约有十度左右得外翻。膝关节外侧易受外力得冲击,使膝关节过度外翻而损伤内侧副韧带,使其发生部分或全部断裂。有可因为膝关节在屈曲位时,小腿突然外展、外旋、或内收、内旋;或在足部固定时,大腿突然内收、内旋,或外展、外旋而发生膝部内侧或外侧副韧带损伤。内侧副韧带得深部纤维与内侧半月板相连,故在深部纤维断裂时,有可能同时产生内侧半月板撕裂,甚至并发交叉韧带撕裂,或关节滑膜撕裂。侧副韧带撕裂后,膝关节得稳定性减弱。若治疗不当,则断裂得纤维回缩,形成疤痕连接,造成韧带弛张无力,膝关节功能减退。诊断

１、本病多有明显外伤史,多发生于青年以后。

２、侧副韧带损伤后,伤侧肿胀、剧痛,膝关节呈半屈状,可勉强行走;韧带完全断裂时,皮下出现瘀血、青紫。由于明显得疼痛、肿胀、影响膝关节功能活动。

３、交叉可在股骨内、外髁或腓骨小头上缘、胫骨上端内缘触及压痛点和肿胀区,有韧带断裂者,可摸到断裂间隙及回缩得韧带端。

侧向运动试验阳性。个别慢性损伤得病例,可触及结节样硬物,压痛明显。

X线检查早期可见膝关节内侧或外侧有轻度筋肉阻止肿胀阴影,并可排除撕脱性骨折或其她病变。(治疗)１、原则活血散瘀,消肿止痛防止粘连,恢复关节功能。

２、施术部位伤侧膝关节局部及其上、下。

３、取穴阳陵泉(阴陵泉)、粱丘(血海)、足三里、风市(地机)、气冲(冲门)。内侧副韧带损伤,取内侧俞穴;外侧副韧带损伤,取外侧俞穴。

４、施术术手法推按、提拉、挤压、抚摩。

５、时间与刺激量视具体情况酌定。６、手法操作以右下肢膝关节内侧副韧带急性损伤为例,按下列手法施术。

(１)推按提拉挤压法病人取仰卧位,术者立于伤侧,将伤肢踝部夹持于右腋下,右手掌托其小腿得后上部,拇指放膝关节内侧副韧带下部附着处;左手拇、食二指捏住髌上联合腱得两侧屈、伸膝关节,当伸膝时左手拇、食二指向后推按股四头肌联合腱从部;屈膝时,向上提拉;同时右手拇指沿内侧副韧带自下向上挤压、推按５到７次,将膝关节放于伸直位。

若韧带断裂,断端回缩,可用一手拇指自韧带附着处向断端推理、按压数遍,将其平复,加压固定１到２周。应注意在伤膝伸直位施术手法。

(２)屈膝推挤抚摩法病人取仰卧位,国部垫枕,将伤膝屈至一百五十度左右。术者立于伤侧,左手扶膝外侧固定。右手大鱼际部由下而上沿内侧副韧带纵行推理数遍,而后用大鱼际部在膝内侧自后向前挤按数次;继之,用一手掌轻轻抚摩伤处及其上下２负重。以活血散瘀,消肿止痛。

手法后,嘱病人抬高伤肢。３日后可用中药洗敷;慢性损伤,手法治疗前、后可用重要洗敷。(注意事项)

１、急性损伤或严重撕裂者,禁用弹拨手法,防止破裂阻止加重损伤。

２、慢性损伤触及硬结者,可加弹拨、揉搓手法施术于伤处数分钟。

３、嘱病人逐步加强膝关节得屈、伸功能练习,以防止阻止粘连。膝关节脂肪垫损伤膝部脂肪垫位于股骨髁下部、胫骨髁前上缘和髌韧带之间。脂肪垫有脂肪阻止构成,她被关节囊得纤维层与滑膜层分别覆被,呈一钝性得三角形结构。脂肪垫得中央较厚,向两边展开,并逐渐变薄,两侧缘超出髌骨之外约１厘米。脂肪垫有充填间隙、润滑关节、加强膝关节得稳定作用。膝关节伸直时,髌骨和脂肪垫一起被股四头肌拉向上方。以避免脂肪垫被嵌夹在股、胫关节面之间,并可防止其摩擦与刺激。(病因病理)本病可发生于急性损伤,如膝关节突然猛烈地过伸或旋转时,脂肪垫未来得及上移,而被嵌夹于股、胫关节面之间,引起急性嵌顿性损伤。若股四头肌力量较弱,肌肉收缩时脂肪垫向上移动不够,在膝关节屈、伸活动时,脂肪垫可受到股胫关节面得挤压,反复得夹挤动作,则造成慢性劳损。或继发于腰、臀部及膝部其她阻止损伤,造成膝部动力平衡失调。其主要病理变化为脂肪垫出血、水肿、变性和肥厚,甚至出现钙化,脂肪垫与髌韧带之间得纤维形成粘连,失去弹性,使伸膝活动受到限制。(临床表现与诊断)

１、病人自觉症状就是膝前部疼痛或酸痛,当膝关节过伸时,髌腱深面及两侧疼痛加剧。因此,病人不敢伸直膝关节行走。有时疼痛可向后放散到国部、小腿及踝部。晨起时,膝关节瞳孔、发僵、无力。当脂肪垫嵌入股胫关节面之间时,则产生交锁,疼痛更剧,休息后才能缓解。膝关节屈、伸活动不利或有紧张感。严重病例,膝关节不能伸直,足尖外撇,足底外侧着地、跛行。

２、检查在髌腱两侧膝眼穴处触摸,有丰满隆起得肥厚与压痛,伸膝时更著。髌腱上端后方压痛明显,尤其在被动伸直膝关节得过程中,拇指向关节间隙推挤脂肪垫时疼痛增剧。病程久者,关节腔可出现少量渗出液,股四头肌萎缩,肌张力降低,膝关节松弛。

(１)髌腱松弛压痛试验病人仰卧,伤膝伸直放松。术者一手拇指在髌腱处用力按压,则出现疼痛。而后,嘱病人用力收缩股四头肌,使髌腱紧张,术者再用同等力量按压髌腱,若压痛减轻或消失,则为阳性。

(２)膝过伸试验病人仰卧位,伤膝伸直放松。术者一手掌压髌骨,另手托握足跟向上扳,将膝关节过伸,若髌腱两侧疼痛,则为阳性。

(３)伸膝挤压试验病人仰卧位,伤膝伸直放松。术者双手拇指压住髌腱两侧膝眼处,余指托握小腿后侧,嘱病人先将膝关节屈曲、再用力伸直,若膝前部疼痛,则为阳性。

(４)X线检查一般为阴性。在侧位片上,偶可见到脂肪垫增厚,支架纹理增粗,或有钙质沉着。

手法治疗手法有加速血流,使出血、炎症吸收,肥厚、硬结消散,粘连松解,关节功能恢复之功效。手法操作如下:(１)摩揉滚捏膝周法病人仰卧位,伤肢膝关节微屈、国部垫枕。术者立于伤侧,用双手大鱼际部或手掌摩揉膝部脂肪垫区和两侧及其上、下,以温热为度。继而,用双手掌指关节滚膝部脂肪垫区,小鱼际滚其髌骨上、下部３到５分钟;拇、食指左右、上下活动髌固,并沿髌骨两侧间隙上、下滑捏数次,多指捏提髌骨及股四头肌下段数次,以达到活血消炎之目得。(２)过屈伸膝点揉法接上法。术者一手握拿膝部,另手握踝部,在伸膝位,先将膝关节充分屈曲,再使膝关节过伸,同时手掌用力按压髌骨,一手拇指点揉拨刮髌旁脂肪垫区痛点２到３分钟。以上两步手法,反复３遍为１次治疗。(３)自动屈膝环转法嘱病人弯腰、屈膝站立,双手抱膝使其靠拢,做膝关节环转活动,左、右各十五次即可。若病人不完成此动作,可在仰卧屈膝位施术“托足按膝回旋法”,顺时针、逆时针方向活动膝关节。

若系脂肪垫嵌入关节间隙,施用下面手法处理。

牵引回旋屈伸法病人俯卧位。术者立于伤侧,一手按压股后下端固定,另手握拿踝部,将膝关节屈曲九十度进行拨伸牵引,同时内、外旋转小腿,过屈膝关节,再缓缓伸直,被嵌夹得脂肪垫即可解除。

(注意事项)

１、术后可配合中药外敷、熏洗。加强股四头肌收缩练习和膝关节功能锻炼。

２、病程短、疼痛轻者,配合醋酸氢化可得松如普鲁卡因局部封闭。病程超过半年以上,且疼痛严重得病例,经非手术疗法无效者,可考虑外科手术处理。半月板损伤膝关节不协调得旋转和屈伸运动,可引起半月板得损伤。由于伤力不同,损伤得程度可有差异。如半月板破裂伤,一般需外科手术治疗;若损伤程度较轻,用按摩手法治疗,适当配合功能锻炼,多数病人可获得较好效果。外侧半月板成0型,其起止点相互叠加均止于胫骨嵴得外侧基底部。内侧半月板成c型,其起止点分别止于胫骨嵴得内侧基底前后,内侧半月板得腰部结缔组织纤维和内侧副韧带相互移行。内侧半月板与内侧副韧带和关节囊紧密相连,而且通过侧副韧带、关节囊与半膜肌相连,由于其结构上得特点,内侧半月板较外侧半月板稳定。外侧半月板前、后角之间得距离较近,呈“O”形,不直接与外侧副韧带接触,故活动较灵活。半月板本身无血管组织,其血液供应几乎完全来自紧连关节囊得凸起部。若半月板仅在关节囊得附着处部分撕裂,则可在良好得条件下愈合,若半月板内侧部损伤,则修复困难。

膝关节得胫骨纵轴线相对于股骨纵轴线有一向外倾斜十到十五度得外挟角,为了使胫骨平台和股骨内外髁直立时成水平位,并相互适应,内侧半月板较厚而坚实、宽大,承受上半身体重一半得60%,外侧半月板相对薄而小,只承受上半身重量一半得40%,因此内侧半月板容易退变,损伤机会更多,并且损伤多累及内侧副韧带。半月板得存在,有利于膝关节得稳定及屈伸、旋转活动,并可调解膝关节内得压力、吸收或缓冲对膝关节得冲击力量。一旦半月板受到损伤,膝关节即失去稳定性及正常得活动功能,出现一系列临床症状和体征。(病因病理)本病多由外力所致。

１、撕裂性外力常发生于内侧半月板。在膝关节半屈曲状态得旋转动作时,股骨牵动侧副韧带,韧带又牵拉内侧半月板得边缘部,而使之产生撕裂。

２、研磨性外力多发生于外侧半月板。因正常得膝关节稍有外翻,故外侧半月板负重较大,若为先天性盘状软骨板,因长期受到关节面得研磨,即使无明显外伤,也可产生半月板分层破裂。

３、嵌顿性外力亦常发生于外侧半月板。在膝关节半屈位时内收着地,身体旋转,迫使小腿突然外旋伸直时,外侧半月板未能及时回到原位,被挤压在股骨外侧髁与胫骨上端外髁关节面之间,而产生嵌顿。

半月板损伤后,可出现不同程度得病理改变。如半月板撕裂、变性、边缘及周围筋肉组织增生、肥厚、水肿等。(临床表现与诊断)１、病史有典型得膝关节扭伤史。

２、症状伤后局部瘀肿,膝关节弹响,活动受限制,疼痛、交锁,但尚能勉强行走,局部(内、外侧膝眼穴或国横纹两侧)压痛。患膝软弱无力,迈步不稳,下楼梯时更为明显。病久者,可出现股四头肌萎缩。(１)半月板撕裂常见于内侧半月板得外缘部(膝关节内侧相当于半月板得关节囊附着处),局部多有轻微红肿、疼痛,膝关节活动时痛剧。若前角破裂,伸膝时(股骨髁得关节面向后推挤半月板)引起疼痛。中部横裂时,多