医院打针免责协议书

医院打针免责协议书甲方（医院）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或患者家属）：姓名：[患者姓名]（若为患者家属，则填写患者与家属关系及家属姓名）身份证号：[患者身份证号]地址：[患者家庭住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身健康原因，需在甲方医院接受打针治疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.打针治疗内容甲方为乙方提供符合医疗规范的打针治疗服务，打针所使用的药品、医疗器械等均需符合国家相关质量标准和规定。具体打针的药品名称为[药品名称]，该药品具有[药品功效简述]的治疗功效，由[药品生产厂家]生产，批准文号为[药品批准文号]。医疗器械为[医疗器械名称]，生产厂家为[厂家名称]，型号为[器械型号]，其使用符合医疗器械使用规范及甲方医院的操作流程。2.治疗过程打针治疗需在甲方医院的诊疗区域内，由甲方具备相应资质的医护人员按照专业操作规程进行。医护人员会在打针前对乙方的身体状况进行必要的检查和评估，包括但不限于询问病史、测量生命体征等，以确保打针治疗的安全性和有效性。打针过程中，医护人员会密切观察乙方的反应，如出现任何不适或异常情况，将及时采取相应的处理措施。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供与打针治疗相关的个人健康信息，包括但不限于病史、过敏史等，以便准确评估治疗风险。按照国家法律法规、医疗规范及医院内部管理制度，对打针治疗过程进行管理和监督。根据乙方的病情及身体状况，合理确定打针治疗方案，并有权调整治疗方案，但需提前告知乙方或其家属。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为乙方提供安全、有效的打针治疗服务。确保所使用的药品、医疗器械等符合国家质量标准和规定，并对其质量负责。打针治疗前，向乙方或其家属详细说明打针治疗的目的、方法、可能出现的风险及注意事项，并取得乙方或其家属的书面同意。安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方进行打针治疗，并在治疗过程中密切关注乙方的身体反应，及时处理突发情况。对乙方的个人隐私和医疗信息予以保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方权利义务1.权利有权了解打针治疗的详细情况，包括治疗方案、药品及医疗器械信息、可能出现的风险等。在接受打针治疗过程中，如对治疗有任何疑问或不适，有权向甲方医护人员提出询问和要求处理。对甲方提供的打针治疗服务质量有监督权，如认为服务存在问题，有权向甲方提出意见和建议。2.义务如实向甲方提供与打针治疗相关的个人健康信息，不得隐瞒或虚报病史、过敏史等重要信息。按照甲方的要求，配合进行打针治疗前的各项检查和准备工作。在打针治疗过程中，严格遵守医护人员的指导和要求，保持安静，不得随意移动身体，以免影响治疗效果或造成意外伤害。按照约定支付打针治疗费用。尊重甲方医护人员的劳动，不得对医护人员进行侮辱、诽谤、威胁或其他妨碍医疗工作正常进行的行为。三、风险告知与知情同意1.甲方在打针治疗前，已向乙方或其家属详细说明打针治疗可能出现的风险，包括但不限于以下方面：局部反应：打针部位可能出现疼痛、红肿、硬结、淤血等。全身反应：可能出现发热、寒战、恶心、呕吐、头晕、乏力等不适症状，严重者可能出现过敏性休克、呼吸困难等危及生命的情况。其他风险：因个体差异，可能出现未预见的不良反应或并发症。2.乙方或其家属在充分了解上述风险后，自愿选择接受打针治疗，并签署了《打针治疗知情同意书》（见附件），表示对打针治疗过程中可能出现的风险已充分知晓，并愿意承担相应后果。四、费用及支付方式1.费用乙方应支付的打针治疗费用总计为人民币[x]元，该费用包括打针所使用的药品费、医疗器械费、诊疗费等。2.支付方式乙方应在打针治疗前一次性支付全部费用。支付方式为[具体支付方式，如现金、银行卡转账、微信支付、支付宝支付等]，支付至甲方指定的账户：账户名称：[医院收款账户名称]账号：[银行账号]开户行：[开户银行名称]五、违约责任1.甲方违约责任若甲方因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，导致乙方在打针治疗过程中受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等，如造成残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费；如造成死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。若甲方未按照约定向乙方提供打针治疗服务，或擅自变更治疗方案，给乙方造成损失的，甲方应退还乙方已支付的费用，并赔偿乙方因此遭受的损失。若甲方泄露乙方的个人隐私和医疗信息，应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未如实提供个人健康信息，导致甲方在不知情的情况下进行打针治疗，从而引发不良后果的，乙方应自行承担相应责任。若乙方未按照约定支付打针治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金；逾期超过[x]日的，甲方有权暂停打针治疗服务，并要求乙方支付全部费用及违约金。若乙方违反甲方的诊疗规定，干扰打针治疗过程，导致治疗无法正常进行或造成自身损害的，乙方应自行承担责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至打针治疗结束且乙方无任何不良反应及纠纷之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：______年____月____日乙方（签字）：__________________签订日期：______年____月____日附件：打针治疗知情同意书患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]科室：[打针治疗科室]住院号/门诊号：[患者编号]诊断：[疾病诊断名称]一、治疗方案本次打针治疗方案为使用[药品名称]，通过[打针部位]进行注射，预期达到[治疗目的简述]的治疗效果。二、治疗风险1.局部反应：打针部位可能出现疼痛、红肿、硬结、淤血等，一般可在数天至数周内逐渐缓解。2.全身反应：可能出现发热、寒战、恶心、呕吐、头晕、乏力等不适症状，通常为一过性，可对症处理。严重者可能出现过敏性休克、呼吸困难等危及生命的情况，一旦发生，医护人员将立即进行抢救。3.其他风险：因个体差异，可能出现未预见的不良反应或并发症，如[列举可能的其他风险]。三、注意事项1.打针后请在医院观察[x]分钟，如有不适及时告知医护人员。2.保持打针部位清洁干燥，避免沾水，防止感染。3.按照医护人员的嘱咐，注意休息，饮食清淡，避免剧烈运动。4.如出现发热、局部红肿疼痛加重等异常情况，应及时就医。四、患者或家属意见我/我们已充分了解本次打针治疗的方案、风险及注意事项，愿意接受治疗，并承担相应风险。患者签字（或家属签字）：______