医院疫苗接种协议书

医院疫苗接种协议书甲方（接种医院）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（受种者或其监护人）：姓名（受种者）：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号]家庭住址：[家庭住址]联系方式：[联系电话]与受种者关系：[关系，如父母、监护人等]鉴于乙方有意愿在甲方处为受种者接种疫苗，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就疫苗接种事宜达成如下协议：一、疫苗接种服务内容1.疫苗种类甲方为乙方提供的疫苗包括但不限于[列举具体疫苗种类，如新冠疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗等]。2.接种程序甲方按照国家免疫规划程序及相关疫苗接种指导原则，为受种者进行疫苗接种。具体接种剂次、间隔时间等按照疫苗说明书及相关规定执行。3.接种服务甲方安排具备相应资质的医护人员为受种者提供接种服务，包括但不限于接种前的健康询问、告知、登记，接种时的操作，接种后的留观等。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供受种者的健康状况、过敏史等相关信息。根据法律法规及疫苗接种规范，对乙方是否适合接种疫苗进行判断，并决定是否予以接种。2.义务严格遵守国家有关疫苗接种的法律法规、规章、规范和标准，确保疫苗接种工作安全、有效、规范。向乙方提供疫苗接种的相关信息，包括疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项等，保障乙方的知情权。按照规定妥善保存疫苗的购进、储存、运输、接种等记录，保存期限不少于规定年限。配备合格的疫苗接种人员，对其进行培训和管理，确保接种人员具备相应的资质和技能。在接种场所显著位置公示疫苗的品种、接种方法、禁忌证、不良反应、注意事项以及咨询、投诉电话等信息。对受种者接种疫苗后的情况进行观察，及时处理可能出现的不良反应，并按照规定报告相关部门。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解疫苗接种的相关信息，包括疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项等。对甲方的疫苗接种服务质量进行监督，提出意见和建议。2.义务如实向甲方提供受种者的健康状况、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方的要求，配合做好疫苗接种前的各项准备工作，如签署知情同意书等。按照约定的时间和地点带受种者前来接种疫苗，如有特殊情况需要变更，应提前通知甲方。按照疫苗接种后的注意事项，做好受种者的护理和观察，如出现异常情况及时告知甲方。按照国家有关规定，支付疫苗接种费用（如有）。三、疫苗接种费用及支付方式1.费用疫苗接种费用根据国家及地方相关规定执行，具体收费标准为：[列出每种疫苗的收费金额或收费标准说明]。2.支付方式乙方应在接种疫苗时，按照上述收费标准向甲方支付疫苗接种费用。甲方应向乙方出具合法有效的收费票据。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供疫苗接种服务，或因甲方原因导致接种出现差错，给乙方造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、护理费、误工费、交通费等直接损失，以及因违约行为给乙方造成的其他合理损失。若甲方未按照规定妥善保存疫苗接种记录，导致记录缺失或不完整，影响疫苗接种工作追溯或乙方权益的，甲方应承担相应的法律责任，并采取措施予以补救。2.乙方违约责任若乙方未如实提供受种者相关信息，导致甲方在不知情的情况下进行接种，给受种者或第三方造成损害的，乙方应承担全部赔偿责任。若乙方未按照约定时间和地点带受种者前来接种疫苗，导致接种工作延误或无法进行的，乙方应承担相应的责任，并应积极配合甲方安排后续接种事宜。若乙方未按照疫苗接种后的注意事项对受种者进行护理和观察，导致出现不良反应或加重损害后果的，乙方应承担相应的责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次疫苗接种服务结束。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：_______________