资助医疗协议书范本

资助医疗协议书范本甲方（资助方）：姓名：______________________身份证号码：________________联系地址：________________联系电话：________________乙方（受资助方）：姓名：______________________身份证号码：________________联系地址：________________联系电话：________________鉴于乙方患有[具体疾病名称]，需要进行相应的医疗治疗，但因经济困难无法承担全部医疗费用，甲方愿意对乙方提供医疗资助。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就甲方资助乙方医疗事宜达成如下协议：一、资助医疗服务的具体描述（一）资助项目甲方资助乙方进行针对[具体疾病名称]的以下医疗项目：1.诊断费用：包括但不限于各项检查、检验费用，如[列举具体检查项目，如x光、CT、MRI、血液检查、病理检查等]，以明确病情诊断。2.治疗费用：涵盖与治疗该疾病相关的所有费用，如药物费用（包括[列举主要治疗药物名称]等）、手术费用（如有手术治疗，详细说明手术名称及费用）、住院费用（包括床位费、护理费、诊疗费等）、康复费用（如康复训练、理疗等费用，列举具体康复项目及费用范围）。3.其他费用：因该疾病治疗过程中可能产生的其他必要费用，如特殊医疗设备使用费、专家会诊费等，[如有，详细说明具体费用情况；如无，注明"无其他特殊费用产生"]。（二）资助金额及支付方式1.资助金额：甲方本次资助乙方医疗费用的总金额为人民币[x]元整（大写：[大写金额]）。此金额为预计资助总额，实际资助金额将根据乙方实际发生的符合本协议约定的医疗费用为准，但最高不超过上述金额。2.支付方式：甲方将按照以下方式向乙方支付资助款项：在本协议签订后的[x]个工作日内，甲方支付资助款项的[x]%，即人民币[x]元整（大写：[大写金额]），作为启动资金，用于乙方前期的诊断及必要的治疗准备。乙方在每次产生符合本协议约定的医疗费用后，应及时向甲方提供详细的费用清单及相关票据。甲方在收到乙方提供的有效凭证后的[x]个工作日内进行审核，审核通过后，按照实际发生费用的[x]%向乙方支付资助款项，但累计支付金额不超过总资助金额。在乙方完成全部治疗且医疗费用结算完毕后，甲方根据最终结算金额与已支付金额的差额，在[x]个工作日内将剩余资助款项支付给乙方。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、准确、完整的医疗信息及费用凭证，以便甲方进行审核和监督。对资助款项的使用情况进行监督和检查，有权了解乙方医疗费用的支出明细及治疗进展情况。如发现乙方存在违反本协议约定使用资助款项或故意隐瞒病情等行为，甲方有权暂停或终止资助，并要求乙方返还已支付的资助款项。2.义务按照本协议约定的金额和支付方式及时向乙方支付资助款项。尊重乙方的隐私，对在资助过程中知悉的乙方个人信息及病情等予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要披露的除外。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方的医疗资助。在符合医疗规范和本协议约定的前提下，自主选择医疗机构、医生及治疗方案。2.义务向甲方如实告知自身病情、病史及治疗需求等信息，不得隐瞒或虚报。严格按照医生的建议进行治疗，积极配合医疗机构的各项诊疗安排，确保治疗效果。妥善保管所有与医疗费用相关的票据、清单等凭证，并及时向甲方提供。如因乙方原因导致票据丢失或损坏，影响甲方审核及资助款项支付的，乙方应承担相应责任。未经甲方书面同意，不得将资助款项用于本协议约定以外的其他用途。治疗结束后，应及时向甲方提供详细的治疗总结报告，包括治疗效果、费用结算情况等。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付资助款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已逾期未支付的资助款项及违约金，同时赔偿乙方因此遭受的损失。2.若甲方违反保密义务，向第三方泄露乙方个人信息及病情等，应向乙方支付人民币[x]元整（大写：[大写金额]）的违约金，并承担乙方因此遭受的全部损失（包括但不限于精神损害赔偿等）。如因甲方泄露信息导致乙方受到行政处罚或法律纠纷的，甲方应负责处理并承担全部法律责任。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假信息或隐瞒病情等，甲方有权立即终止资助，乙方应返还甲方已支付的全部资助款项，并按照资助总额的[x]%向甲方支付违约金。如乙方的行为给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。2.若乙方违反本协议约定将资助款项用于其他用途，甲方有权要求乙方返还相应款项，并按照该款项金额的[x]%向甲方支付违约金。如乙方拒绝返还，甲方有权通过法律途径追回款项，并要求乙方承担因此产生的全部费用（包括但不限于诉讼费、律师费等）。3.若乙方未按照本协议约定及时向甲方提供医疗费用凭证或治疗总结报告等，每逾期一日，应按照资助款项金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停支付资助款项，直至乙方补齐相关材料为止。4.若乙方擅自中断治疗或不配合医疗机构的诊疗安排，导致治疗效果不佳或病情恶化，乙方应自行承担由此产生的全部后果，包括但不限于继续治疗的费用及可能对身体造成的损害。同时，乙方应返还甲方已支付的未用于合理治疗部分的资助款项，并按照该部分款项金额的[x]%向甲方支付违约金。四、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，若因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行或部分无法履行的，双方应协商解决善后事宜，互不承担违约责任。如因上述原因需要解除本协议的，双方应按照已履行情况结算资助款项，多退少补。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期至乙方完成全部治疗且医疗费用结算完毕，双方按照本协议约定履行完各自义务之日止。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：______________________签订日期：_____