诊所上门输液协议书

诊所上门输液协议书甲方（诊所方）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者方）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因身体原因需要接受输液治疗，由于某些特殊情况（如行动不便等）无法前往甲方诊所进行输液，经双方友好协商，甲方同意为乙方提供上门输液服务。为明确双方的权利和义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，特签订本协议。一、服务内容及标的物1.服务内容：甲方按照医疗卫生相关规范和标准，派遣具备相应资质和专业技能的医护人员携带必要的医疗设备和药品，前往乙方指定的地点为乙方进行输液治疗服务。输液治疗所使用的药品应为符合国家药品质量标准、经药品监督管理部门批准生产且在有效期内的正规药品。2.服务地点：乙方指定的具体地址为____________________。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供个人病史、过敏史等与病情相关的信息，以便准确判断病情并实施合理的治疗方案。在提供服务过程中，如发现乙方病情发生变化或存在可能影响治疗效果及安全的因素，有权根据专业判断调整治疗方案或采取相应的医疗措施。按照本协议约定收取上门输液服务费用。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，确保服务质量和医疗安全。派遣的医护人员应具备相应的执业资格证书，并经过专业培训，熟悉输液治疗操作流程和应急处理措施。提前与乙方沟通确定上门输液的具体时间，并按时到达服务地点。为乙方提供输液治疗所需的合格药品、医疗器械，并确保其在有效期内且质量合格。在每次输液前，对药品、医疗器械进行必要的检查和核对。在输液过程中，密切观察乙方的病情变化，如出现异常情况应及时采取有效的救治措施，并根据实际情况决定是否需要转诊至附近医疗机构进一步治疗。对乙方的病情、治疗过程及相关信息严格保密，不得泄露给无关第三方。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供上门输液服务。有权了解输液治疗的相关信息，包括药品名称、作用、用法用量、可能出现的不良反应等。在输液过程中，如对治疗有任何疑问或不适，有权向甲方医护人员提出咨询和反馈。2.义务如实向甲方提供个人病史、过敏史、目前病情等与治疗相关的详细信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方医护人员的要求，配合做好输液前的准备工作，如体位调整、局部皮肤清洁等。按照本协议约定的时间和方式支付上门输液服务费用。在输液过程中，应听从甲方医护人员的安排，保持安静，避免随意移动或自行调节输液速度等影响治疗安全的行为。如因自身原因需要暂停或终止输液治疗，应提前告知甲方医护人员，并配合做好相关后续事宜。三、服务费用及支付方式1.服务费用：本次上门输液服务费用总计为人民币______元（大写______元整）。该费用包含医护人员上门服务费、药品费、医疗器械使用费等与本次输液治疗相关的所有费用，但不包括因乙方病情变化需要进一步检查、治疗或转诊至其他医疗机构所产生的额外费用。2.支付方式：乙方应在甲方完成本次上门输液服务后______个工作日内，将服务费用支付至甲方指定的银行账户。开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定派遣具备资质的医护人员上门服务，或因甲方医护人员过错导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任，并退还已收取的服务费用。若甲方提供的药品、医疗器械不符合质量标准或存在过期、变质等问题，给乙方造成损害的，甲方应依法承担赔偿责任，并负责更换合格的药品和医疗器械。若甲方未按时到达服务地点或未按照约定的时间完成输液治疗服务，每逾期______小时，应按照服务费用的______%向乙方支付违约金；逾期超过______小时的，乙方有权解除本协议，甲方应退还已收取的服务费用，并按照服务费用的______%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方未如实提供与病情相关的信息，导致甲方误诊或采取错误的治疗措施，乙方应自行承担由此产生的一切后果，并赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期______日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金；逾期超过______日的，甲方有权暂停或终止上门输液服务，并要求乙方支付已产生的服务费用及违约金。若乙方在输液过程中不配合甲方医护人员的安排，擅自移动或自行调节输液速度等，导致自身人身损害或影响治疗效果的，乙方应自行承担相应责任。五、风险承担1.在上门输液服务过程中，因不可预见、不可避免且不可克服的不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致乙方人身损害或财产损失的，双方应根据不可抗力的影响程度，协商分担责任。2.除不可抗力因素外，因甲方医护人员在履行本协议过程中的过错导致乙方人身损害或财产损失的，由甲方承担赔偿责任；因乙方自身原因导致损害发生的，由乙方自行承担责任。六、协议变更与解除1.协议变更：本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议与本协议具有同等法律效力。2.协议解除经双方协商一致，可以解除本协议。若一方违反本协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担违约责任。在履行本协议过程中，如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行的，双方可以协商解除本协议，互不承担违约责任。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次上门输液服务完成且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具