拔牙手术协议书签字

拔牙手术协议书签字甲方（患者）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________地址：__________________联系电话：__________________法定代表人：__________________鉴于甲方有拔牙需求，乙方具备提供拔牙手术的专业资质和条件，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方处进行拔牙手术事宜达成如下协议：一、手术内容及标的物说明1.手术名称：拔牙手术2.手术具体部位：[详细描述需要拔除的牙齿，例如：上颌左侧第一磨牙、下颌右侧第二前磨牙等]3.手术目的：因[阐述拔牙原因，如龋齿严重无法治疗、阻生齿影响口腔健康等]，通过拔牙手术以消除口腔疾病隐患，恢复口腔正常功能和健康状态。4.手术方式：乙方将根据甲方牙齿的具体情况，采用专业、安全、有效的拔牙技术进行操作，包括但不限于局部麻醉、使用合适的拔牙器械等。在拔牙过程中，乙方应尽量减少甲方的痛苦，并确保手术的顺利进行。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解拔牙手术的详细过程、风险、注意事项及术后护理方法等相关信息，乙方应如实提供。有权在手术前对自身的病情及手术方案进行咨询，乙方应给予专业解答。有权要求乙方按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行手术操作，保障医疗安全。2.义务向乙方如实告知本人的健康状况、药物过敏史、家族病史等与手术相关的重要信息，如因隐瞒信息导致手术出现不良后果，甲方应承担相应责任。按照乙方的要求，在手术前进行必要的检查，如血常规、凝血功能、口腔x光片等，以确定身体状况是否适合进行拔牙手术。检查费用根据实际发生金额由甲方承担。积极配合乙方进行手术，遵循乙方的指示做好术前准备和术后护理工作。在手术过程中保持安静，避免因自身原因干扰手术的正常进行。按照本协议约定支付手术费用及相关费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实告知与手术相关的信息，并对甲方提供的信息进行核实。有权按照本协议约定收取手术费用及相关费用。在甲方违反本协议约定或不配合手术时，有权拒绝继续为甲方提供服务，并要求甲方承担相应责任。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定合理的拔牙手术方案，并确保手术操作符合专业标准。配备专业的医疗人员，包括医生、护士等，确保手术团队具备相应的资质和经验，为甲方提供安全、有效的医疗服务。在手术前，向甲方充分说明拔牙手术的过程、风险、注意事项及术后护理方法等，确保甲方理解并同意手术方案。如甲方有疑问，乙方应耐心解答，直至甲方清楚明白。在手术过程中，密切关注甲方的身体状况，采取必要的医疗措施，确保手术顺利进行。如遇突发情况，应及时采取有效的救治措施，并告知甲方及家属相关情况。术后为甲方提供必要的护理指导和建议，告知甲方注意观察伤口情况，如有异常及时复诊。并按照规定为甲方开具术后药物及相关治疗建议。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次拔牙手术费用共计人民币[x]元整。此费用包含手术费、麻醉费、一次性医疗器械费等与拔牙手术直接相关的费用，但不包括术前检查费用及术后可能产生的其他费用。2.支付方式：甲方应在手术前[x]个工作日内，将手术费用一次性支付至乙方指定的银行账户。开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停手术，并要求甲方支付已产生的费用及违约金。如甲方仍未支付，乙方有权解除本协议，并追究甲方的违约责任。若甲方未如实告知乙方与手术相关的重要信息，导致手术出现不良后果，甲方应承担全部责任，包括但不限于乙方因此遭受的损失、甲方后续的治疗费用等。若甲方违反乙方的指示，不配合手术或术后护理工作，导致手术失败或出现其他不良后果，甲方应承担相应的责任，乙方不承担任何赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行手术操作，导致甲方身体受到损害，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。若乙方未在手术前向甲方充分说明手术的风险、注意事项及术后护理方法等，导致甲方在术后因不了解相关情况而出现问题，乙方应承担相应的责任，并采取积极措施进行补救。若乙方违反本协议约定，擅自增加手术项目或提高收费标准，甲方有权拒绝支付增加部分的费用，并要求乙方按照本协议约定的价格执行。五、医疗风险及意外情况处理1.医疗风险拔牙手术虽然是一项常见的口腔手术，但仍存在一定的风险，如出血、感染、疼痛、肿胀、损伤邻牙、下颌骨骨折、下唇麻木、干槽症等。乙方在手术前已向甲方充分说明这些风险，甲方表示理解并愿意承担相应风险。2.意外情况处理在手术过程中，如发生意外情况，乙方应立即采取积极有效的救治措施，并及时告知甲方及家属相关情况。如因意外情况导致甲方身体受到损害，乙方应按照相关法律法规及本协议约定承担相应的责任。术后如甲方出现与手术相关的并发症或其他异常情况，应及时前往乙方处复诊，乙方应积极为甲方提供治疗服务。如因甲方未及时复诊或不配合治疗导致病情加重，甲方应承担相应责任。六、保密条款1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：_______