工伤补助赔偿协议书

工伤补助赔偿协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方工伤补助赔偿事宜达成如下协议：一、工伤事故基本情况乙方于____年__月__日在甲方______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）导致受伤。经______（医疗机构名称）诊断，乙方的伤情为______（具体伤情描述）。乙方受伤后，在______（医疗机构名称）接受了治疗，治疗期间共花费医疗费用______元，该费用已由甲方支付______元，剩余______元由乙方自行垫付。二、工伤认定及劳动能力鉴定情况1.甲方于事故发生后______日内向______（工伤认定部门）提出工伤认定申请，______年__月__日，乙方所受伤害被认定为工伤。2.乙方伤情稳定后，甲方于______年__月__日向______（劳动能力鉴定委员会）申请劳动能力鉴定，______年__月__日，乙方的劳动能力鉴定结论为______（具体鉴定等级）。三、赔偿项目及金额根据乙方的工伤情况及相关法律法规规定，甲方应向乙方支付以下工伤补助赔偿费用：1.一次性伤残补助金：按照乙方的月工资______元为基数，根据劳动能力鉴定等级，乙方应获得的一次性伤残补助金为______元。计算方式为：月工资×相应伤残等级对应的月数，即______×______=______元。2.一次性工伤医疗补助金：以______（统筹地区上年度职工月平均工资）为基数，按照______个月计发，共计______元。计算方式为：统筹地区上年度职工月平均工资×相应月数，即______×______=______元。3.一次性伤残就业补助金：同样以______（统筹地区上年度职工月平均工资）为基数，按照______个月计发，共计______元。计算方式为：统筹地区上年度职工月平均工资×相应月数，即______×______=______元。4.停工留薪期工资：乙方的停工留薪期为______个月，期间工资福利待遇不变。因此，停工留薪期工资为______元。计算方式为：月工资×停工留薪期月数，即______×______=______元。5.护理费：乙方在住院治疗期间需要专人护理，护理期限为______天。根据当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，每天护理费为______元，护理费共计______元。计算方式为：每天护理费×护理天数，即______×______=______元。6.住院伙食补助费：乙方住院治疗______天，按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，每天______元，住院伙食补助费共计______元。计算方式为：每天标准×住院天数，即______×______=______元。7.交通费：乙方因工伤就医、复查等产生的交通费用，经双方核实，共计______元。乙方应提供相应的交通票据作为凭证。8.后续治疗费：根据医疗机构的诊断及建议，乙方后续可能需要进行______（具体后续治疗项目），预计后续治疗费为______元。该费用待实际发生后，由甲方按照实际支付金额另行支付给乙方。以上各项工伤补助赔偿费用总计______元。四、支付方式及时间1.甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、住院伙食补助费、交通费共计______元。支付方式为：通过银行转账方式支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________2.对于后续治疗费，甲方应在乙方实际发生后续治疗费用后，凭有效票据在______个工作日内支付给乙方。五、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与工伤事故相关的证明材料，如诊断证明、病历、费用清单、劳动能力鉴定结论等，并对其真实性进行核实。在乙方未按照本协议约定履行义务时，有权拒绝支付后续款项或采取其他合法措施维护自身权益。2.义务按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤补助赔偿费用，不得拖延或克扣。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。承担乙方因工伤事故产生的符合工伤保险基金支付范围的医疗费用（已支付部分）。为乙方提供必要的工作便利和条件，保障乙方在工伤康复期间的合法权益。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤补助赔偿费用。享受法律法规规定的工伤待遇和保障，包括但不限于医疗救治、康复护理等。在工伤康复期间，有权按照甲方的规定请假休息，并享受相应的工资福利待遇（已在停工留薪期工资中体现）。2.义务如实向甲方提供与工伤事故相关的信息和材料，不得隐瞒或虚报。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，按照要求提供各类证明文件。按照医疗机构的建议进行治疗和康复，遵守医嘱，不得擅自中断治疗或拒绝配合康复训练。在收到甲方支付的工伤补助赔偿费用后，签署收款确认书，并承诺不再就本次工伤事故向甲方提出其他任何赔偿要求（本协议另有约定的除外）。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤补助赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未付金额及违约金，同时甲方还应按照本协议赔偿金额的______%向乙方支付赔偿金。2.若乙方违反本协议约定，如提供虚假信息、擅自中断治疗、违反保密义务等，甲方有权要求乙方返还已支付的全部费用，并按照本协议赔偿金额的______%向甲方支付违约金。乙方还应承担因违约行为给甲方造成的一切损失，包括但不限于直接经济损失、间接经济损失、诉讼费、律师费等。3.如因一方违约导致另一方通过诉讼或仲裁等方式解决争议，违约方应承担对方为实现债权而支付的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费、鉴定费等。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。3.本协议履行期间，如国家法律法规、政策发生变化，导致本协议相关条款与新规定不符的，双方应按照新规定协商调整本协议内容。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签