工伤工资领取协议书

工伤工资领取协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（工伤职工）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________家庭地址：________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现双方就乙方工伤工资领取事宜，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、工伤事故情况概述乙方于____年__月__日在甲方______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）发生工伤。经______（医疗机构名称）诊断，乙方的伤情为______（具体伤情）。乙方受伤后，在______（医疗机构名称）接受了治疗，治疗期间自____年__月__日至____年__月__日。二、工伤认定及劳动能力鉴定情况1.甲方已按照法律法规的规定，在乙方受伤后的______日内，向______（工伤认定部门名称）提出了工伤认定申请。____年__月__日，乙方所受伤害被认定为工伤。2.经______（劳动能力鉴定机构名称）鉴定，乙方的劳动能力鉴定等级为______级，停工留薪期为______个月，自____年__月__日至____年__月__日。三、工伤工资领取相关事宜1.工资标准乙方工伤前月平均工资为人民币______元。根据相关法律法规及政策规定，甲方应按照乙方工伤前月平均工资标准支付乙方工伤期间的工资待遇。2.支付方式及时间甲方应于每月______日前，以货币形式将乙方上月的工伤工资支付至乙方以下指定银行账户：开户银行：____________________银行账号：____________________户名：____________________3.停工留薪期工资在停工留薪期内，甲方按照乙方工伤前月平均工资标准，按月支付乙方工资。停工留薪期工资共计人民币______元（大写：______元整）。4.伤残津贴（如有）若乙方的劳动能力鉴定等级为____级及以上，在乙方与甲方保留劳动关系，退出工作岗位后，甲方应按照以下标准支付乙方伤残津贴：乙方月伤残津贴标准为本人工资的______%，即每月人民币______元（大写：______元整）。伤残津贴由甲方按月支付，支付时间为每月______日前。伤残津贴的调整按照国家及地方有关规定执行。四、双方权利与义务1.甲方权利与义务权利有权要求乙方提供与工伤工资领取相关的证明材料，如医院诊断证明、病历、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论等。有权对乙方的工伤情况及工资领取情况进行核实和监督。义务按照本协议约定的时间和方式，足额支付乙方工伤工资。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。为乙方提供必要的劳动条件和安全保障措施，防止工伤事故再次发生。按照国家及地方有关规定，为乙方缴纳各项社会保险费用。2.乙方权利与义务权利有权按照本协议约定，按时足额领取工伤工资。有权要求甲方提供与工伤待遇相关的信息和资料。在工伤治疗期间，有权享受国家及地方规定的工伤医疗待遇。义务如实向甲方提供与工伤事故相关的情况和信息，配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续。按照医嘱进行治疗，遵守医疗机构的各项规章制度。在停工留薪期满后，如乙方伤情稳定，应及时返回甲方工作岗位，如因乙方自身原因不能按时返回工作岗位，应提前向甲方说明情况，并按照甲方的要求办理相关手续。不得向甲方隐瞒与工伤有关的任何信息，如有故意隐瞒或虚假陈述的情况，应承担由此给甲方造成的一切损失。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付乙方工伤工资，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤工资及违约金，同时支付乙方因主张权利而产生的合理费用，如律师费、诉讼费等。2.若乙方违反本协议约定，如故意隐瞒工伤情况、提供虚假证明材料等，甲方有权暂停支付乙方工伤工资，并要求乙方返还已领取的不当工资款项。乙方应按照甲方遭受损失的____倍向甲方支付赔偿金，如乙方的行为给甲方造成其他严重后果的，乙方还应承担相应的法律责任。3.任何一方违反本协议约定，应承担因违约给对方造成的一切经济损失及法律责任。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。3.本协议履行期间，如遇国家法律法规及政策发生变化，本协议相关条款应按照新的法律法规及政策进行调整。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________