工伤赔付协议书样本

工伤赔付协议书样本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，就乙方工伤赔付事宜达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于____年__月__日在甲方工作场所内，因______原因发生工伤事故，导致乙方______（具体受伤部位及伤情）。乙方受伤后，被送往______医院进行治疗，共住院____天，花费医疗费用____元。经______劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的工伤等级为____级。二、赔付项目及金额1.一次性伤残补助金：根据乙方工伤等级及本人工资，甲方应支付乙方一次性伤残补助金共计人民币____元。（计算方式：本人工资×[相应伤残等级对应的月数]，其中本人工资按照乙方受伤前____个月的平均工资计算，即____元/月）2.一次性工伤医疗补助金：按照当地工伤保险政策规定，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币____元。（具体标准为当地上年度职工月平均工资×[相应伤残等级对应的月数]，假设当地上年度职工月平均工资为____元/月）3.一次性伤残就业补助金：鉴于乙方工伤后可能影响就业，甲方应支付乙方一次性伤残就业补助金人民币____元。（计算方式同一次性工伤医疗补助金）4.医疗费用：甲方已支付乙方工伤治疗期间的医疗费用____元，剩余未报销的医疗费用____元由甲方负责支付并办理报销手续。若因乙方原因导致无法报销或报销金额不足的部分，由乙方自行承担。5.停工留薪期工资：乙方工伤期间，甲方应按照乙方原工资待遇支付停工留薪期工资。经双方协商，停工留薪期为____个月，共计人民币____元。（原工资待遇为____元/月）6.护理费：乙方住院期间，甲方应按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准支付护理费。经核算，护理费共计人民币____元。（假设当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准为____元/天，住院____天）7.伙食补助费：根据乙方住院天数及当地出差伙食补助标准，甲方应支付乙方伙食补助费人民币____元。（当地出差伙食补助标准为____元/天）8.交通费：乙方因工伤就医及复查产生的交通费用，凭有效票据经甲方审核后，甲方应支付乙方交通费人民币____元。以上各项赔付金额总计人民币____元。三、权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与工伤赔付相关的真实、有效的证明材料。在支付各项赔付费用后，有权要求乙方出具相应的收款凭证。2.义务按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔付款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤保险报销等相关手续。为乙方提供必要的工作便利和支持，帮助乙方尽快恢复工作能力。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方支付的工伤赔付款项。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤保险报销等相关手续。2.义务向甲方如实陈述工伤事故发生的经过及伤情，提供与工伤赔付相关的真实、有效的证明材料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤保险报销等相关手续。在收到甲方支付的工伤赔付款项后，签署收款确认书，并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他权利（法律法规另有规定的除外）。四、支付方式及时间1.甲方应在本协议签订之日起____个工作日内，向乙方支付一次性伤残补助金、停工留薪期工资、护理费、伙食补助费、交通费共计人民币____元。2.甲方应在乙方办理完工伤保险报销手续，且报销款项到账后的____个工作日内，将报销金额与已支付的医疗费用之间的差额支付给乙方。3.甲方应在乙方与甲方解除或终止劳动关系后的____个工作日内，向乙方支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金共计人民币____元。甲方将上述款项支付至乙方指定的银行账户：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔付款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付的款项及违约金，同时甲方还应按照本协议总金额的____%向乙方支付赔偿金。2.若乙方违反本协议约定，向甲方隐瞒或虚报工伤情况、提供虚假证明材料或违反承诺就本次工伤事故向甲方主张其他权利的，乙方应退还甲方已支付的全部款项，并按照本协议总金额的____%向甲方支付违约金。甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的款项及违约金，乙方还应承担由此给甲方造成的一切损失。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__