患者自费签字协议书

患者自费签字协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其法定代理人）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方处接受医疗服务，部分医疗项目或药品需乙方自费承担费用，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，达成如下协议：一、医疗服务内容及自费项目说明（一）医疗服务内容甲方为乙方提供的医疗服务涵盖但不限于疾病诊断、治疗方案制定、手术操作、护理服务、康复指导等一系列专业医疗行为，旨在缓解乙方的病情，提高乙方的健康水平。（二）自费项目具体说明1.药品类乙方使用的[药品名称1]，因其属于[医保目录外的特殊药品类别]，需乙方自费支付费用。该药品规格为[具体规格]，生产厂家为[厂家名称]，预计费用为[x]元。[药品名称2]，同样不在医保报销范围内，规格为[具体规格]，生产厂家为[厂家名称]，预计费用为[x]元。该药品用于[详细说明该药品的治疗用途]。2.检查及检验项目类乙方需进行的[检查项目名称1]，如[详细描述该检查项目的检查方式、目的等]，属于自费项目。预计费用为[x]元，该检查由甲方[具体科室或部门]负责操作，使用设备为[设备名称]。[检查项目名称2]，其作用是[详细说明该检查项目对诊断病情的作用]，因目前医保政策限制，需乙方自费承担费用[x]元。该检查将在甲方的[具体检查地点]进行，检查时间预计为[具体时间范围]。3.治疗项目类针对乙方病情，拟采用的[治疗项目名称1]，如[详细描述该治疗项目的治疗原理、操作过程等]，由于该治疗项目尚未纳入医保报销范畴，需乙方自费支付费用[x]元。该治疗项目由甲方具有相应资质的[医生姓名及职称]医生主刀，预计治疗时间为[具体时长]。[治疗项目名称2]，用于[说明该治疗项目的治疗目的]，预计费用为[x]元，乙方需自行承担此项费用。治疗过程中，甲方将配备[说明治疗过程中所需的医护人员配备情况]为乙方提供服务。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的病情，合理确定自费项目及费用，并向乙方进行明确说明。在乙方未按照协议约定支付自费费用时，有权暂停相关自费项目的服务，但应提前告知乙方。2.义务向乙方详细说明自费项目的名称、内容、费用标准、治疗效果及可能存在的风险等信息，确保乙方充分理解并自愿选择。按照医疗行业规范和标准，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务，确保自费项目的实施符合医疗原则和操作规程。对乙方的个人信息及医疗资料严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自费项目的详细信息，包括但不限于项目内容、费用标准、疗效、风险等，并就不清楚的地方向甲方进行咨询。在充分了解自费项目相关信息后，有权自主决定是否接受该自费项目及服务。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方进行诊断和治疗。按照本协议约定的时间和方式，及时足额支付自费项目的费用。在接受自费项目服务过程中，如出现任何不适或疑问，应及时告知甲方医护人员。三、费用支付（一）费用支付方式乙方应在甲方通知自费项目实施前，将相应费用支付至甲方指定的账户。支付方式可选择[具体支付方式，如现金、银行转账、微信支付、支付宝支付等]。（二）费用结算时间对于单项自费项目，乙方应在项目实施前[x]个工作日内完成支付；对于多个连续进行的自费项目，乙方应在首个项目实施前按照预计总费用进行支付，待全部项目完成后，根据实际发生费用进行多退少补。（三）费用调整如因医疗服务过程中出现特殊情况，导致自费项目费用发生变化（如药品价格调整、检查项目增加等），甲方应及时通知乙方，并提供详细的费用调整说明。乙方在收到通知后，应按照调整后的费用进行支付。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照协议约定向乙方详细说明自费项目相关信息，导致乙方在不知情的情况下接受服务，甲方应承担相应的责任。乙方有权要求甲方退还已支付的该自费项目费用，并赔偿因此给乙方造成的直接经济损失。2.若甲方因自身过错导致自费项目服务质量不符合行业规范和标准，给乙方造成人身损害或其他损失的，甲方应依法承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照协议约定的时间和方式支付自费项目费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停相关自费项目的服务，并要求乙方支付已产生的费用及违约金。2.若乙方故意隐瞒病情、病史、过敏史等重要信息，导致甲方在不知情的情况下实施自费项目，给甲方或其他患者造成损害的，乙方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方的医疗成本、因延误其他患者治疗造成的损失等。五、争议解决（一）协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在争议发生之日起[x]个工作日内进行，双方应本着诚实信用的原则，积极沟通，寻求解决方案。（二）仲裁或诉讼若协商不成，双方同意按照以下第[具体方式，如"（一）提交[仲裁机构名称]仲裁"或"（二）向有管辖权的人民法院提起诉讼"]方式解决争议：1.仲裁双方一致同意将争议提交至[仲裁机构名称]进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。仲裁费用由败诉方承担，但仲裁机构另有裁决的除外。2.诉讼双方同意由有管辖权的[具体法院名称]管辖本协议纠纷。诉讼费用由败诉方承担，但法院另有判决的除外。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议与本协议具有同等法律效力。2.在履行本协议过程中，如因不可抗力或政府政策调整等原因导致本协议无法继续履行或部分无法履行的，双方应协商解决善后事宜，互不承担违约责任。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期至乙方完成所有自费项目服务，并结清全部费用之日止。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：______________________法定代表人或授权代表（签字）：______