工伤待遇和解协议书

工伤待遇和解协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，就乙方工伤待遇事宜达成如下和解协议：一、工伤事故基本情况乙方于____年__月__日在甲方______（工作场所）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）发生工伤事故，导致______（受伤部位及伤情）。乙方受伤后，被送往______医院进行治疗，共住院____天，于____年__月__日出院。出院诊断为：______（详细诊断结果）。二、工伤认定及劳动能力鉴定情况1.甲方于____年__月__日依法向______劳动保障行政部门提出工伤认定申请，该部门于____年__月__日作出工伤认定决定，认定乙方此次受伤为工伤。2.乙方于____年__月__日经______劳动能力鉴定委员会鉴定，劳动功能障碍程度为____级，生活自理障碍程度为____级。三、工伤待遇项目及金额经双方协商一致，甲方同意向乙方支付以下工伤待遇：1.一次性伤残补助金：根据乙方的伤残等级及本人工资，按照《工伤保险条例》规定的标准，甲方应支付乙方一次性伤残补助金共计人民币______元。2.一次性工伤医疗补助金：按照当地规定的标准，结合乙方的伤残等级，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币______元。3.一次性伤残就业补助金：依据相关规定，甲方需支付乙方一次性伤残就业补助金人民币______元。4.停工留薪期工资：乙方因工伤事故需要暂停工作接受治疗，根据其受伤前的月工资标准及停工留薪期时长，甲方应支付乙方停工留薪期工资共计人民币______元。停工留薪期自____年__月__日起至____年__月__日止，共计____个月。5.医疗费：乙方治疗工伤期间所发生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，经甲方审核后，已由甲方垫付人民币______元，该费用由甲方承担。6.住院伙食补助费：按照当地规定的标准，乙方住院____天，甲方应支付乙方住院伙食补助费人民币______元。7.护理费：根据乙方的护理依赖程度及相关标准，甲方应支付乙方护理费人民币______元。其中，住院期间护理费为人民币______元，出院后护理费为人民币______元。8.辅助器具费：乙方因工伤需要配置辅助器具，经劳动能力鉴定委员会确认，甲方应支付乙方辅助器具费人民币______元。以上各项工伤待遇共计人民币______元（大写：______元整）。四、支付方式及时间1.甲方应在本协议签订后的____个工作日内，向乙方支付工伤待遇的____%，即人民币______元（大写：______元整）。2.剩余的工伤待遇款项，甲方应在乙方提交相关资料并经甲方审核通过后的____个工作日内一次性支付完毕。乙方应在收到甲方通知后的____个工作日内，向甲方提交办理支付手续所需的全部资料，包括但不限于身份证复印件、银行卡复印件、工伤认定书、劳动能力鉴定结论书、医疗费发票、病历等。五、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、有效的相关资料，以便甲方审核工伤待遇的支付情况。在支付工伤待遇后，有权要求乙方出具收款凭证，并在相关资料上签字确认。2.义务按照本协议约定的时间和方式向乙方支付工伤待遇。协助乙方办理工伤待遇的相关手续，包括但不限于向劳动保障行政部门申请工伤认定、向劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定等。承担乙方治疗工伤期间符合规定的医疗费用、住院伙食补助费、护理费、辅助器具费等。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得相应的工伤待遇。有权要求甲方协助办理工伤待遇的相关手续。2.义务如实向甲方陈述工伤事故的经过及受伤情况，提供真实、有效的相关资料。按照甲方要求的时间和方式提交办理支付手续所需的全部资料。在收到甲方支付的工伤待遇后，出具收款凭证，并在相关资料上签字确认。承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他权利，包括但不限于仲裁、诉讼等。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方支付工伤待遇，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤待遇及违约金。2.若乙方提供虚假资料或违反本协议约定的义务，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。甲方有权从应支付给乙方的工伤待遇中扣除相应的赔偿金额，不足部分乙方应另行赔偿。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。七、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日乙方（签字）：__