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文档简介
单位工伤私了协议书甲方(单位):名称:______________________法定代表人:________________地址:____________________联系电话:________________乙方(员工):姓名:____________________性别:____________________身份证号:________________家庭地址:________________联系电话:________________鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故,现甲、乙双方在平等、自愿、公平的基础上,依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:一、工伤事故概述乙方于____年__月__日在甲方______岗位工作时,因______原因发生工伤事故,导致乙方______(具体受伤部位及伤情)。事故发生后,甲方及时将乙方送往______医院进行救治,乙方目前已基本康复。二、赔偿项目及金额1.一次性伤残补助金:根据乙方工伤伤残等级,经双方协商,甲方同意支付乙方一次性伤残补助金人民币______元。该款项于本协议签订之日起______个工作日内支付至乙方指定银行账户。2.一次性工伤医疗补助金:按照当地工伤保险政策规定及乙方实际情况,甲方支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币______元。此款项在乙方办理完工伤医疗终结手续,并提供相关证明材料后的______个工作日内支付。3.一次性伤残就业补助金:鉴于乙方工伤后可能对其就业产生一定影响,甲方给予乙方一次性伤残就业补助金人民币______元。支付时间为乙方与甲方解除劳动关系后的______个工作日内。4.医疗费用:乙方因工伤治疗所产生的医疗费用共计人民币______元(以医院出具的正式发票为准),甲方已全部垫付。乙方应在收到本协议约定的各项赔偿款项后的______个工作日内,将已垫付的医疗费用返还给甲方。5.停工留薪期工资:乙方工伤期间的停工留薪期为______个月,经核算,甲方应支付乙方停工留薪期工资人民币______元。该款项在本协议签订后的______个工作日内支付。6.护理费:乙方住院期间及康复期间,甲方安排专人护理,护理费共计人民币______元。此费用已包含在甲方已垫付的医疗费用中,不再另行支付。7.伙食补助费:乙方工伤住院期间的伙食补助费按照当地标准计算,共计人民币______元,甲方已支付。综上所述,甲方应支付给乙方的各项工伤赔偿费用总计人民币______元。三、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实、有效的工伤认定及治疗相关材料,以便核实赔偿金额。在支付各项赔偿款项后,有权要求乙方出具收款凭证及相关证明文件。2.义务按照本协议约定的时间和方式向乙方支付工伤赔偿款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续,并提供必要的证明材料。承担乙方工伤治疗期间符合工伤保险规定的医疗费用。(二)乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方支付的工伤赔偿款项。有权要求甲方协助办理工伤相关手续。2.义务如实向甲方陈述工伤事故发生的经过及治疗情况,提供真实、有效的证明材料。在收到甲方支付的赔偿款项后,签署收款确认书,并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿或费用。积极配合甲方办理工伤赔偿相关手续,如提供身份证明、银行账户信息等。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过______日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金,同时承担乙方因主张权利所产生的合理费用(包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等)。2.若乙方违反本协议约定,如提供虚假材料、未按时返还垫付的医疗费用等,应向甲方返还已收取的全部赔偿款项,并按照协议总金额的____%向甲方支付违约金。甲方有权要求乙方承担因其违约行为给甲方造成的一切损失。五、协议的变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方协商一致,并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分,与本协议具有同等法律效力。2.在履行本协议过程中,若出现下列情形之一,一方有权解除本协议:因不可抗力致使本协议无法继续履行的;双方协商一致同意解除本协议的;一方严重违反本协议约定,导致另一方合同目的无法实现的。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议不一致的地方,以补充协议为准。甲方(盖章):__________________法定代表人(签字):________________签订日期:____年__月__日乙方(签字):__________
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