医院培训课件：《急诊急救-急性肺源性心脏病的处理》

急诊急救

急性肺源性心脏病的处理急性肺源性心脏病（AcuteCorPulmonale，ACP）主要是由肺动脉主干或其主要分支突然栓塞，肺循环大部受阻，以致肺动脉压急剧增高、急性右心室扩张和右心室功能衰竭的心脏病；我国极少见。定义：病程急性发展，当右心室无法适应肺动脉高压升高时，右心室扩张并不伴有右室壁肥厚为主要特征的疾病表现。急性病程出现肺动脉高压是主要原因，常见肺栓塞、重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。栓子来源：周围静脉血栓、右心血栓、癌栓、脂肪栓塞。诱发因素：高龄、心脏病、肿瘤、妊娠分娩、寄生虫病、肥胖、药物、深静脉炎、下肢静脉曲张、手术后、置管。病因：临床表现症状：呼吸困难、乏力、晕厥、心绞痛。呼吸困难最先出现，随后是乏力、最后是劳力性晕厥。活动后心绞痛也可见于没有冠状动脉基础疾病的患者，主要由于在肺源性心脏病患者的心肌氧需量增加，而右心室跨室壁张力增加，冠脉灌注减少，进一步导致氧供减少，心脏氧供氧需不平衡所致。还有可能因为肺动脉的扩张压迫冠状动脉左主干，导致心肌缺血，此类情况较罕见。临床表现体格检查：当出现右心室衰竭时，由于平均体循环充盈压升高，发生颈静脉怒张、外周性水肿、胸腹腔积液、肝脏肿大等。后期肺源性心脏病患者可能出现全心衰的症状，如低血压、脉压差降低，心动过速、少尿、肢端凉等，右心压力增加引起室间隔左移，损伤左心室舒张功能，与常见的左心功能不全相比，ACP最后出现的体征才是肺底湿啰音。诊断超声心动图：金标准胸片心电图右心导管术治疗一般治疗：卧床休息，吸氧，有严重胸痛时可用吗啡5~1mg皮下射，休克者应慎用。同时补充血容量，纠正休克。抗休克常用多巴胺20mg加入200ml液体中，开始20滴/min，根据血压进行调节，使收缩压维持在12kPa（90mmhg）。病情急剧，应立即抢救溶栓治疗：一般新鲜血栓或发病5天内效果最好，在发病2周内亦可采用。通常用于大块肺栓塞(>2个肺叶)或肺栓塞伴休克者。常规治疗方法：首先检查血常规、血小板、凝血酶原时间(PT)，激活的部分凝血酶原时间(APTT)。若无异常，尿激酶2万U/kg加入100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中，于2h内滴完。每4小时测次APTT，当其恢复至对照组1.5~2.5倍时，给予低分子肝素钙溶液0.3~0.4ml皮下注射,2次/d,共7天。治疗：治疗抗凝治疗：首选肝素，可防止肺栓塞的复发。具体给药方法：①连续静脉滴注法：负荷量为每小时2000-3000或25U(kg·h)维持。②间歇静脉注射法：每小时500U，每8~12小时1次，24h后剂量减半。③间歇静脉、皮下注射法：5000U静脉注射同时1万U皮下注射，以后每8~12小时皮下注射1次。应用肝素使凝血时间延长1倍或APTT延长至对照值的15~2.5倍为所需用的肝素剂量。肝素治疗48h后开始口服抗凝药，常用的药物为华法林。首次剂量为4mg，以后参考凝血酶原时间及活动度调整剂量，凝血酶原活动度维持在20%~30%之间，凝血时间为正常1.5~2倍,疗程3-6个月。手术治疗：主要用于大肺动脉栓塞(>50%肺动脉)；患者处于严重休克或低氧血症经内科治疗不改善；抗凝或溶栓治疗有禁忌证，经肺动脉造影证实后均可行手术。治疗预后急性肺心病的病程长短不一,发展较快者于1h内死亡。较慢者可存活达15年之久。这主要取决于是否伴有肺动脉高压、右心室压、右心房压和静脉压增高,引起右心室扩大,右心衰竭,以及复发性肺栓塞及慢性肺动脉高压。护理：来自静脉的栓子各异，涉及各种操作中都要注意的护理问题、如气栓在注空气时(如输卵管通气)压力不宜过大，鼻窦冲洗尽量不注入空气。对长期卧床病人，护士要每日提醒病人主动或被动地活动病人的肢体，尤其是下肢，如抬高下肢45度—作踝关节的环转运动10次(腹、过时钟方向各5次)一膝关节与髋关节的屈与伸运动10次一放平下肢如此重复10次。若下肢骨折者可作抬高，放平肢体运动或活动未被动固定的关节。对手术后或产后的人，在身体情况允许时应早期下床活动,以利下肢静脉的顺畅回流。术后胸带、腹带及下肢固定绷带不宜过紧，使下肢静脉回血良好。对静脉插入导管或留置导管者应用适量肝素冲洗，以减少管内血凝块形成或形成血栓(同时又要注意观察有无出血倾向)。发现有血栓可疑时(静脉回流障碍的体证）建议行溶血栓治疗。护理：高脂血症病人尤其是不爱活动的病人应在服降脂药同时给予抗凝疗法，如阿斯匹林25mg1~2天服一次。久坐后要1h行走一次，手术者在术后要早期活动。戒烟有利于防止血整形成。已发生过肺动脉栓塞的病人,要对病人及家人作如下指导:a.长