医院培训课件：《急性脑梗死静脉溶栓的护理》

急性脑梗死静脉溶栓的护理

脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死＊绿色通道

＊科学的流程

争分夺秒学习目标熟悉适应症、禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓后的观察及护理掌握脑梗死患者的健康宣教内容溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元适应症发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽肌力3级以下或失语颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌临床初步排除TIA和LACICT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者注：TACI:完全前循环梗死PACI：部分前循环梗死POCI:后循环梗死LACI:腔隙性梗死绝对禁忌症活动性内出血出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常相对禁忌症年龄：大于75岁有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4.其他：正在应用抗凝剂、血小板<100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等溶栓药物（１）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循环的作用分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA的作用尿激酶(UK)非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原

溶栓药物（２）溶栓流程溶栓前的准备溶栓用药溶栓的观察及护理（一）溶栓前准备—医生最快速度判断脑卒中确定起病时间体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS）开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11项、ECG、CT单）（一）溶栓前准备—医生电话通知溶栓小组一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）再次电话通知溶栓小组心电图知情同意书确定用药（一）溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护陪伴去做CT患者、家属的宣教及心理护理选择血管:避开下肢深静脉栓塞粗大,直或深静脉留置针GCS评分注意R通畅（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中

10％剂量在1－2分钟内立即iv.

其余90％在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注加强巡视用调速器计算滴速（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征NIHSS（意识、肌力等）出血征象血常规、凝血功能监测头颅CT1、生命体征监测15分×2小时30分×6小时60分直到24小时后评分项目得分1a.意识水平：01231b.意识水平提问：01231c.意识水平指令：0122.凝视：0123.视野01234.面瘫：01235.6.上下肢运动：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共济失调：0128.感觉：019.语言:012310.构音障碍：0111.忽视症：012

2、NIHSS（神经功能缺损评分）3、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）4、血常规、凝血功能监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日项目名称参考值范围凝血酶原时间（prothrombintime，PT）11-14秒国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶时间(thrombintime,TT)15-18秒5、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，

如有应及时处理溶栓后护理的注意事项24小时内绝对卧床、避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教健康宣教提高对脑卒中