2025急性胰腺炎外科诊疗进展及随访策略

2025急性胰腺炎外科诊疗进展及随访策略急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是一种临床常见的消化系统疾病，具有较高的发病率，约为110~140/10万例[1]。由于病情凶险，死亡率床试验的飞速发展，其对AP诊疗的诸多方面也产生了深远影响，促进了化的临床诊疗和随访工作，2020年底由中华医学会外科学分会胰腺外科学组牵头，在《重症急性胰腺炎诊治指南(2007)》和《急性胰腺炎诊 (以下简称新版指南)。修订后的指南在忠于旧版指南的原则下，进行了一定程度的更新，使得新版指南内容更详尽、更清晰，临床指导性更强。现结合近年来AP在外科诊疗过程中的研究进展和随访策略，对新版指南中修订的主要内容作一解读，期望为进一步规范我国AP的临床诊(一)AP严重程度的分级标准标准定义得过于宽泛，导致临床上同是诊断为SAP的患者，其疾病演进过程、临床转归和病死率却存在显著差异，影响了医师对AP严重程度的评估。基于此，2013年《亚特兰大分类标准(修订版)》[5]和我国发布的《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[6]均对旧版指南进行了修订，提出了AP的三分类方法，即修订版Atlanta分级(RevisedAtlanta将AP分为轻症急性胰腺炎(mildacute中重症急性胰腺炎(moderatelysevere能衰竭持续的时间，而器官功能衰竭的诊断标准则依据改良Marshall评分系统(评分≥2)。其中，MSAP通常有一过性的器官功能衰竭，但持续时间不超过48h,伴或不伴有局部或全身并发症的发生，经过积极治此期患者即使经过积极治疗后，其病死率仍较高。因此，新版指南建议，官功能的维持，这有助于减低MSAP向SAP转变的概率，对降低AP患此外，2012年提出的基于决定因素的分级系统(determinant-basedclassification,DBC)[7],则依据器官功能和感染两项指标将AP分为轻型AP、中型AP、重型AP和危重型AP(criticalacutepancreatitis,CAP)。然而DBC分级系统在AP严重程度的判断上与RAC分级系统相分级均可应用于AP严重程度的判断上，但是哪种评价系统最佳，尚无一(二)AP的分期由于AP病程迁延时间较长，在《亚特兰大分类标准(修订版)》中，将AP分为早期(发病≤2周)和后期(发病>2周)[5]。而我国在2014年发布的《急性胰腺炎诊治指南(2014)》中则将AP分为早期(急性期)、中期(演进期)和后期(感染期)[6]。其中，早期治疗的重点以加强监次将AP病程划分为早期和后期，其划分的理由主要是对应AP病程中的两个死亡高峰。早期是指发病时间≤2周，以局部胰腺损伤的宿主反应为主要特征，构成了第1个死亡高峰，此期主要以维持器官功能为主。后期是指发病时间>2周，主要以持续存在的全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponse发症为特点，构成了第2个死亡高峰，此期主要以感染和并发症的治疗为(三)AP的局部和全身并发症：新版指南修订后，详细阐释了SIRS、器官功能障碍和腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndromACS)等全身并发症在AP发生发展过程中的影响，对指导临床治疗具有重要意义。此外，依据有无液体积聚和组织胰周液体积聚(acuteperipancreatic坏死物集聚(acutenecrotic(pancreaticpseudocysts,PPs)和包裹性坏死(walled-offnecrosis,WON),并系统性描述了局部并发症的临床特点，有助于临床诊断和治疗。目前，针对AP的治疗已逐步向微创化、重点化、多手段治疗和多学科交叉等方向发展，这主要体现在治疗上更式；多学科联合诊治模式(multi-disciplinaryteam,MDT)的广泛开展更有助于AP诊疗现状的改善，造福更多的患者。而导致器官功能或微循环障碍，最终加重胰医师有效评估AP患者的液体入量，更好地改善组织灌注，这充分体现了此模式在临床治疗中的优势[12]。该模式补整体内液体分布两个阶段。以乳酸林格液和生制在5~10ml·kg¹·h-¹[13],必要时可使用血管活性药物维持血压。虽然，目前尚无一致的液体复苏成功的指标，模式联合镇痛等。有研究报道，接受硬膜外镇痛的危重症AP患者与未接受硬膜外镇痛的患者相比，住院30d内死亡率显著下降[14]。然而，尽管硬膜外镇痛对AP的恢复有促进作用，但是由于缺乏高质量的循证医学证据，目前最佳的镇痛药物及镇痛方式尚无一助作用。3.营养支持在AP病程中的作用：SAP常合并肠道黏膜屏障功能的破坏，使得黏膜通透性增加，引起细菌异位，进表明，早期肠内营养支持有助于保护肠黏膜屏障，降低感染和SIRS的发AP治疗过程中的作用，推荐在胃肠功能耐受的情况下，尽早开展经口或但是，在营养支持方式的选择上尚无一致意见。荟鼻空肠管在患者耐受性、安全性和可行性方面无明显差异，均可用于AP及存在胃排空障碍或幽门梗阻的患者；而鼻胃管留结论，同时也为中国AP诊治现状提出了合理的指导建议。(二)AP后期局部并发症的外科治疗包括PPs、WON、出血和消化道瘘。其中，无症状的PPs及WON无需外科干预；而当胰腺坏死合并感染时需要手术治疗，手术应遵循延迟、引流和清创的原则[18,19]。手术干预时机应至主的微创手术治疗方式，只将开腹手术作为上述治疗失败后的一种补充手段。对于感染性胰腺坏死(infectiouspancreaticnecrosis,IPN为初始方案，多数患者可获得不错的疗效。对于治疗效果不佳者，进一步采用腹腔镜坏死组织清除或腹膜后坏死组织清除，从而达到治愈的目的。目前，随着更多高级别循证医学证据的陆续发布，微创“step-up”方式显示出其优越性的同时，仍存在一些争论需要进一步的究对外科“step-up”和内镜“step-up”进行比较后发现，两组患者在死亡率(6%比9%)和新发器官衰竭(6%比9%)率方面无明显差异，而在主要并发症(12%比41%)和胰瘘发生率(0比48%)上，内镜“step-up”更具优势[22]。然而，内镜“step-up”并不适用于所有AP 治疗失败后，可选择胰腺远端切除术或Roux-en-Y引流在内的外科手术治疗。对于AP后门静脉、脾静脉血栓形成者，有研究发现其抗凝后并未提高血管再通率，反而增加出血风险[23]。因此，新版指南推荐AP后门转流手术；对于出血患者，可施行血管栓塞治疗，必要时予以手术干预。新了我国AP患者后期局部并发症的诊疗方案，对AP的诊疗决策具有重对于AP的预防，需要基层医疗机构、综合三级医疗机构和疾病预防控制中心的参与[24]。研究表明，21%的首发AP患者会发展为复发性急性胰腺炎(recurrentacutepancreatitis,RAP)[25]。而病因治疗是预防AP反复发作的主要方式。针对酒精性胰腺炎患者，短期戒酒干预可以显著降低AP反复发作的频率，极大程度改善患者的生活质量[26]。PONCHO研究表明，与早期腹腔镜胆囊切除术相比，延迟手术导致患者复发风险增加30%[27]。因此，对于胆源性胰腺炎患者，可依据具体情况同期或延期完成胆囊切除术，降低胆源性因素所致的AP反复发作的概率[28,29]。针对高脂血症患者，需要定期监测并控制血脂低于5.65mmol/L[30]。除了上述针对病因的治疗之外，临床医师还需要制定出详细的随访策略指导患者进行有针对性的随访。基于此，修订后的指南增加了关于AP患者的随访策略；对于康复后的AP患者仍需要进行规律随访，每6个月对胰腺功能进行评估，关注是否出现远期并发症以及诱发AP的病因是否去除。对于MAP患者，需要随访至出院后6个