诊断学 5.消化系统常见症状5年制2学时2013年配套课件学习资料

消化系统常见症状

邵逸夫医院曹倩消化道出血要点：以Treitz韧带为界，消化道出血分为上消化道出血和下消化道出血呕血与黑便是上消化道出血特征性表现；下消化道出血则一般为血便或暗红色便不伴呕血对急性消化道大出血，应密切观察血压和心率，迅速补充血容量、抗休克治疗应放在一切医疗措施的首位呕血（Hematemesis）概念：上消化道疾病或全身性疾病

所致的急性上消化道出血病例1患者，男性，65y吐血3小时,共吐鲜红色血约1000ml，有头晕、出汗、黑朦入院查体：T37.8,HR120，BP80/60

贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，肝脏肋下未及，脾肋下3cm，未及压痛，移动性浊音阳性以往有慢性乙肝史问题是否为消化道出血：排除消化道以外的出血因素；判断是上消化道还是下消化道？出血量？出血严重程度？病因？上消化道出血诊断的确立排除消化道以外的出血因素：

咯血和呕血的鉴别诊断

排除口、鼻、咽喉部出血

排除进食引起的黑便：如动物血、铁剂和药物等出血严重程度的估计5-10ml：粪便隐血实验阳性50-100ml：黑便>400-500ml:可出现全身症状如头晕、心慌、乏力等短期内>1000ml:大出血,可出现周围循环衰竭出血严重程度的估计急性大出血:血压和心率是关键指标平卧位改为站立位出现血压下降(>15-20mmHg)、心率加快（上升>10次/分）提示血容量明显不足，是紧急输血的指征收缩压<90mmHg、心率>120次/分伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清提示已经进入休克状态早期血红蛋白浓度变化不明显病因食管：食管静脉曲张破裂、食管

贲门粘膜撕裂、食管异物正常食管静脉曲张食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张食管异物病因胃及十二指肠：消化性溃疡肿瘤急性胃十二指肠粘膜病变其他：血管异常等病因上消化道邻近器官或组织的疾病

胆道出血

胰腺疾病累及十二指肠

主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠

纵膈肿瘤或脓肿破入食管全身疾病

血管性疾病血液病尿毒症急性感染等消化性溃疡消化性溃疡急性胃炎伴出血最常见病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变消化道肿瘤消化性溃疡出血与肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血的鉴别消化性溃疡出血肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血呕血的颜色咖啡色鲜红色呕血和便血多以黑便首发以呕血首发出血的量相对少大，常伴周围循环衰竭过去史胃炎、溃疡病史肝炎、饮酒史年龄青年人多见中年老年人多见呕血伴随的其他临床表现黑便失血性周围循环衰竭贫血发热呕血其它伴随症状上腹痛肝脾肿大黄疸皮肤粘膜出血问诊要点确定是否为呕血：与咯血、鼻咽部出血区别呕血的诱因：饮食、药物、大量饮酒等呕血的颜色：判断出血部位和量呕血量：出血量的估计患者一般情况：是否有周围循环衰竭，体位改变过去史：有无腹痛，反酸、嗳气、药物摄入、肝病病例1患者，男性，65y吐血3小时,共吐鲜红色血约1000ml，有头晕、出汗、黑朦入院查体：T37.8,HR120，BP80/60

贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，肝脏肋下未及，脾肋下3cm，未及压痛，移动性浊音阳性以往有慢性乙肝史食管静脉曲张消化道出血注射止血钛夹止血便血概念：血便（bloodystool）黑便（melena）柏油便（tarrystool）隐血便（occultbloodstool）病例2患者男61岁排黑便6小时神清，心率78次/分，血压110/78mmHg，轻度贫血貌，腹软，未及压痛血常规：WBC7.3Hb10.7g/L，plts105，肝功能正常，ALB35.9g/L病因上消化道疾病小肠疾病结肠疾病：炎症、肿瘤直肠肛管疾病：损伤、直肠肿瘤痔疮、肛裂、肛瘘全身疾病：血液系统疾病，维生素C、 K缺乏

病因肠道原发疾病：

肿瘤和息肉

炎症性病变：肠结核，肠伤寒，急性出血性坏死性肠炎，炎症性肠病等血管病变：毛细血管扩张血管畸形静脉曲张

肠壁结构性病变：憩室（小肠Meckel憩室）肠套叠病因全身疾病累及肠道：白血病出血性疾病风湿性疾病结节性多动脉炎尿毒症腹腔邻近器官恶性肿瘤浸润等最常见病因：大肠癌和大肠息肉

炎症性病变临床表现颜色：鲜红、暗红、黑便鲜红色：是否与大便混合：痔疮引起的出血鲜红色，黏附于大便外，便后滴血黑便：（硫化亚铁）食用动物血、内脏

服药：铋剂、铁剂、中药等几种疾病的特征大便暗红色果酱样脓血便粘液脓血便洗肉水样血便阿米巴痢疾急性细菌性疾病急性出血性坏死性肠炎伴随症状腹痛里急后重发热全身出血倾向皮肤改变腹部肿块问诊要点便血的病因和诱因便血的颜色及其与大便的关系大便的量伴随的症状患者一般情况变化过去史：腹泻、腹痛、痔、手术史肠结核

intestinaltuberculosis男性，58y，腹痛，便血，溃疡为全周性，地图状不规整Crohn病肠伤寒

typhoidfever男性，29岁，发热，腹泻，便血，盲肠升结肠可见多发的、穿凿样圆形至卵圆形溃疡结肠早期癌男性，56岁，便血，乙状结肠明显发红的8mm大小的亚蒂病变，头部有较大的破溃，局部可见角状突出结肠癌晚期病例2患者男61岁排黑便6小时神清，心率78次/分，血压110/78mmHg，轻度贫血貌，腹软，未及压痛血常规：WBC7.3Hb10.7g/L，plts105，肝功能正常，ALB35.9g/L小肠出血小肠脂肪瘤伴出血腹泻概念>3次/日，>200g，粪便稀薄水份增加（含水量>85%）分类：急性腹泻2周 慢性腹泻>4周

腹泻的常见病因急性腹泻肠道疾病感染：病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等炎症性肠病急性肠道缺血急性腹泻急性中毒食物中毒化学药物中毒全身性感染：败血症，伤寒或副伤寒其他：变态反应性肠炎，过敏性紫癜，服药阿米巴性结肠炎

amebiccolitis女性，30y，腹泻，血便，直肠散在红晕明显口疮样病变，白苔不规整，大小不等，溃疡周围粘膜水肿沙门氏菌肠炎

salmanella

enterocolitis男性，41y，腹泻发热腹痛，从乙状肠到横结肠可见多发深溃疡，周围粘膜发红，肠管因炎症狭窄慢性腹泻消化系统疾病全身性疾病药物副作用：利血平，甲状腺素，洋地黄类药物，消胆胺，某些抗生素神经功能紊乱：肠易激综合征， 功能性腹泻溃疡性结肠炎

ulcerativecolitis发病机制分泌性腹泻：肠道分泌主要是粘膜隐窝细胞的功能，吸收则靠肠绒毛腔面上皮细胞的作用。当分泌量超过吸收能力时可致腹泻。肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多或吸收受到抑制所引起的腹泻①细菌的肠毒素②神经体液因子③免疫炎性介质④去污剂特点？发病机制渗出性（炎症性腹泻）肠粘膜炎症时渗出大量粘液、脓、血，可致腹泻炎性渗出物可增高肠内渗透压；如肠粘膜有大面积，损伤，电解质、溶质和水的吸收可发生障碍；粘膜炎症可产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠的动力，引起腹泻特点？发病机制渗透性腹泻：

肠腔内含有大量不被吸收的溶质（非电解质），肠腔内有效渗透压过高，阻碍肠壁对水和电解质的吸收所致。由于乳糖酶缺乏导致的乳糖，或应用难于吸收的盐类（硫酸镁，磷酸钠）作为轻泻药或抗酸药时可发生渗透压性腹泻。特点？发病机制动力性腹泻：由于肠蠕动过快，致使肠内食糜停留时间缩短，没有充分吸收所致的腹泻。常见于肠炎、胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进等特点？发病机制吸收不良性腹泻：由肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起小肠大部分切除（短肠综合征）、吸收不良综合征、乳糜泻等特点急性腹泻慢性腹泻起病急缓慢病程短长，超过1月腹泻次数多，可>10次/天数次/天腹痛常有，较剧烈可不明显急性腹泻与慢性腹泻的区别小肠性与大肠性腹泻的区别小肠性腹泻结肠性腹泻量较多量少大便性状多为水样有较多粪渣腹痛位置多在脐周多在下腹腹痛与排便关系便后缓解不明显便后常可缓解伴随症状发热：急性菌痢，伤寒，结核，淋巴瘤，IBD，败血症里急后重：结肠直肠病变为主明显消瘦者：小肠病变者为主皮疹或皮下出血者：败血症、伤寒、麻疹等腹部包块：肿瘤，结核，CD重度失水者：分泌性腹泻（霍乱）关节痛或肿胀者：IBD,SLE等问诊要点腹泻的起因次数及大便的量性状及臭味伴随症状同食者群集发病的因素加重缓解的因素病后一般情况黄疸

jaundice黄疸要点

黄疸是多种疾病的共同症状和体征分为非结合胆红素和结合胆红素血症黄疸涉及疾病复杂，鉴别诊断思路重要黄疸概念:正常范围

隐性黄疸概念总胆红素17.1umol/L(1.0mg/dl)Totalbilirubin,TB

直接胆红素3.42umol/L（结合胆红素conjugatedbilirubinCB）间接胆红素13.68umol/L(非结合胆红素unconjugated

bilirubinUCB)胆红素正常代谢胆红素的来源衰老红细胞的破坏和分解：80－85％骨髓幼红细胞的血红蛋白和肝内含亚铁血红素的蛋白质：15－20％衰老的RBCHb血红素胆绿素胆红素胆红素（血胆红素）UDPGAUDP葡萄糖醛酸胆红素（肝胆红素/结合胆红素）尿胆原粪胆原（素）尿胆原尿胆原（素）胆红素-AA胆红素Z-PrA胆红素正常胆红素代谢途径非结合胆红素特点不溶于水，不能从肾小球滤过

----尿中阴性脂溶性，能透过血脑屏障，引起核黄疸结合胆红素特点溶于水，能从肾小球滤过

----尿中阳性对神经系统无毒正常人胆色素代谢检查结果血清胆红素（μmol/L）：TB：1.7~17.1μmol/L(0.1~1.0mg/dl)CB：0~3.42μmol/L(0~0.2mg/dl)UCB：1.7~13.68μmol/L(0.1~0.8mg/dl)正常人胆色素代谢检查结果尿内胆色素：尿胆红素：阴性尿胆原（μmol/L）：0.84~4.2肝脏障碍或红细胞损坏引起溶血时，尿液中的尿胆原就会变多尿胆原是由胆红素转化而来，所以血液中的胆红素值升高时，如排出不受阻的话，尿胆原的值也会变高黄疸的分类按病因和发病机制分溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁瘀积性黄疸先天性非溶血性黄疸溶血性黄疸病因先天性溶血性贫血后天性获得性溶血性贫血

溶血性黄疸发病机制大量红细胞破坏UCB贫血：缺氧、毒性作用肝细胞

血中UCB溶血性黄疸胆红素排出量增加，在肠道内胆红素作用转化为尿胆原，过多的尿胆原重新被肠粘膜吸收而回到肝脏肝脏无法将其全部转化为胆红素或肝脏同时受损，过多的尿胆原经肾脏排出体外，所以尿中尿胆原增加，呈阳性或者弱阳性实验室检查?血清胆红素TB：CB：UCB：尿内胆色素：尿胆红素尿胆原实验室检查TB增高，UCB为主,CB基本正常尿中尿胆原增加，无胆红素血红蛋白尿，网织红细胞增加临床表现皮肤：轻度，浅柠檬色急性溶血：发热，寒战，头痛，呕吐，腰痛，贫血、血红蛋白尿慢性溶血：贫血，脾大肝细胞性黄疸病因：病毒性肝炎，肝硬化、中毒性肝炎、败血症肝细胞性黄疸发病机制：肝细胞损伤，肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄功能降低血中UCB潴留增加未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素(UCB)转变为结合胆红素(CB)，同时因肝细胞损害和肝小叶结构破坏，致使结合胆红素(CB)不能正常地排入细小胆管而反流入血血中CB增加肝细胞性黄疸肝功能存在异常，对尿胆原的吸收功能发生障碍，就会导致过多的尿胆原从尿液排出，造成尿胆原弱阳性的现象尿内有胆红素，尿胆原的排泄量视肝细胞损害和肝内淤胆的程度而定实验室检查?血清胆红素TB：CB：UCB：尿内胆色素：尿胆红素：尿胆原：实验室检查TB增高，UCB，CB均高尿中胆红素，尿胆原增加，肝功能损害临床表现皮肤：浅黄至深黄乏力，食欲减退，出血倾向胆汁淤积性黄疸胆汁淤积肝内性肝内阻塞性胆汁淤积肝内胆汁淤积肝外性肝内泥沙样结石，癌栓，寄生虫毛细胆管型病毒性肝炎药物性胆汁淤积原发性胆汁性肝硬化胆总管结石，狭窄，水肿，肿瘤，蛔虫等胆汁淤积性黄疸肝内性肝内阻塞性胆汁淤积肝内胆汁淤积肝内泥沙样结石，癌栓，寄生虫毛细胆管型病毒性肝炎药物性胆汁淤积原发性胆汁性肝硬化胆汁淤积性黄疸肝外性胆总管结石，狭窄，炎性水肿，肿瘤，蛔虫等胆总管结石胆总管结石Biliarytractobstructioncausedbyagallstoneinthedistalcommonbileduct.

胰腺癌引起黄疸发病机制胆道阻塞上方压力增高，胆管扩张小胆管和毛细胆管破裂，胆红素反流入血肝内胆汁分泌功能障碍、毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩流量减少，胆道内胆盐沉淀与胆栓形成实验室检查?血清胆红素TB：CB：UCB：尿内胆色素：尿胆红素：尿胆原：实验室检查TB增高，CB增高尿中胆红素阳性尿胆原减少或消失血清碱性磷酸酶，胆固醇增加临床表现皮肤：暗黄色，黄绿色因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色疣、出血倾向、骨质疏松等三种黄疸实验室检查区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加增加增加CB正常增加明显增加CB/TB<15%-20%>30%-40%>50%-60%尿胆红素—++尿胆原增加轻度增