《中国视网膜中央动脉阻塞临床诊疗专家共识2025》解读

《中国视网膜中央动脉阻塞临床诊疗专家共识2025》解读汇报人：xxx2025-03-25引言CRAO的流行病学特征解剖及发病机制危险因素与临床表现辅助检查与诊断目录治疗与预后血管事件及继发眼部新生血管风险二级预防与科学管理结论与展望目录01PART引言视网膜中央动脉阻塞（CRAO）是一种血管神经眼科急症，可导致患者单眼视力急骤下降甚至丧失，显著增加急性缺血性血管事件（如卒中、急性心肌梗死）、死亡和眼部新生血管等发生风险。因此，制定并推行符合我国国情的CRAO临床诊疗共识显得尤为迫切和必要。010203背景与意义疾病严重性与急迫性CRAO的临床诊疗存在显著差异，尤其是不同专业背景的医师对CRAO的诊疗存在显著差异。如眼科或眼底病专科医师虽能及时准确诊断CRAO，但治疗上倾向于选择保守治疗方案；神经科医师虽能熟练应用卒中管理方案，但不熟悉CRAO的筛查和诊断。诊疗现状与挑战通过参考国际CRAO管理说明和实践模式，结合我国国情，制定并推行CRAO临床诊疗专家共识，旨在提高我国CRAO的整体管理水平，促进诊疗的规范化和个体化。推动诊疗规范化统一诊疗标准制定共识可以统一不同专业背景医师对CRAO的诊疗标准，减少诊疗差异，提高诊疗效果。提升诊疗水平通过共识的推广和应用，可以提升我国眼科和神经科医师对CRAO的诊疗水平，促进学科交叉和合作。背景与意义01改善患者预后共识的制定有助于实现CRAO的早期诊断和及时治疗，从而最大限度地改善患者视力，减少并发症发生风险。0203背景与意义背景与意义诊疗需求增加随着眼底和颅脑检查技术的发展、静脉溶栓和动脉内溶栓（IAT）治疗逐渐被认可，以及急性缺血性卒中治疗方法的改进，CRAO的诊疗需求不断增加。时间紧迫性CRAO是一种急性缺血性眼病，一旦发生，需要尽快进行诊断和治疗，以减少视网膜组织的不可逆损伤。因此，制定共识的时间紧迫性不言而喻。发病率上升近年来，CRAO的发病率在不同地区呈现上升趋势，对公众健康构成严重威胁。03020102PARTCRAO的流行病学特征地区差异05中国现状中国目前缺乏大规模的流行病学调查数据，因此具体的CRAO发病率尚不明确。03日本发病率日本在2011年至2015年间的CRAO发病率为2.5/100,000人年。01根据统计，韩国在2008年至2011年间的视网膜中央动脉阻塞（CRAO）发病率为1.8/100,000人年。韩国发病率02美国发病率美国2000年白色人种的CRAO发病率为1.9/100,000人年。04德国发病率德国2014年至2017年间的CRAO发病率高达2.7/100,000人年。发病年龄分布CRAO很少发生于儿童，其发病率随年龄增长而增加。如在韩国10～14岁人群中，CRAO的发病率为0.06/100,000人年，但在80～84岁人群中，其发病率高达10.1/100,000人年。性别比例CRAO的男女发病比例约为2:1，男性发病率高于女性。例如，在韩国80～84岁人群中，男性发病率高达14.7/100,000人年，而女性为8.0/100,000人年。年龄与性别特征根据美国眼科学会智能视力研究（IRIS）登记调查分析显示，CRAO右眼患病的构成比高于左眼（53.4%vs.46.6%）。眼别分布CRAO单眼发病比例显著高于双眼，具体比例为93.8%vs.6.2%。这意味着绝大多数患者只有一只眼受到累及。单双眼累及情况眼别与单双眼累及情况03PART解剖及发病机制眼动脉起源眼动脉主要起源于颈内动脉，是其第一分支，直径约1.3mm。供血网络眼动脉为视网膜供血的两大血管网——视网膜中央动脉（CRA）和睫状视网膜动脉（CILRA）提供血液。CRA及其分支为视网膜内层供血，包括视网膜神经纤维层、神经节细胞层和内丛状层。CILRA起源于睫后动脉，主要供血视盘、黄斑中央凹、脉络膜及外层视网膜等区域。血管特点CRA在视盘的管径约为160μm，周边渐细，最狭窄部分位于穿过筛板可见部分前约2mm处。此外，CRA在穿过视神经鞘的硬脑膜处也存在另一狭窄区。眼动脉解剖结构CRAO的阻塞机制终末动脉特性CRA属于终末动脉，各分支之间无血管吻合，一旦发生阻塞，视网膜会出现缺血现象，引起视力骤降，严重者可导致失明。氧气扩散受限当CRA发生完全阻塞时，氧气只能从脉络膜毛细血管、外层视网膜被动扩散至内层视网膜，供氧严重不足。不可逆损伤时间窗非人灵长类动物实验显示，CRA被阻断时间超过105分钟，足以造成严重的视网膜组织损伤。在老年动脉粥样硬化和高血压恒河猴实验中观察到，CRA阻断时间超过240分钟，视网膜即可发生严重且不可逆的损伤。阻塞位置与机制CRA在视盘的狭窄部分及穿过视神经鞘的硬脑膜处是栓子栓塞的主要位置。栓塞可能来自心脏、主动脉或大血管，也可能由于动脉粥样硬化、炎症性血管疾病或血液高凝状态等导致。04PART危险因素与临床表现主要危险因素动脉粥样硬化的患者由于血管内皮受损，管腔不断狭窄，容易促使局部的血流阻力增大，进而造成视网膜中央动脉阻塞。包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖和吸烟等，以及医源性栓塞如美容面部填充物注射、血管内治疗等，也是视网膜中央动脉阻塞的重要危险因素。存在急性进行性高血压病、肾性高血压等疾病造成动脉痉挛的患者，动脉痉挛状态可累及视网膜中央动脉，导致视网膜中央动脉阻塞。血循环内存在栓子的患者，栓子可能跟随血液循环进入视网膜内微小动脉，引发视网膜中央动脉阻塞。动脉粥样硬化栓塞动脉痉挛其他因素临床表现0102030405瞳孔反应异常患者的瞳孔反应也可能受到影响，如直接对光反射减弱或消失，而间接对光反射可能相对保留。眼底改变眼底检查可观察到包括视网膜苍白、水肿、出血及血管变细等一系列改变。黄斑区可能出现“樱桃小红点”，为视网膜中央动脉阻塞的典型表现。视网膜中央动脉阻塞最显著且首要的症状是视力急剧下降或完全丧失，且经过短暂的休息后不能缓解。视力突然丧失视野缺损随着视网膜中央动脉的阻塞，相应区域的视野会出现缺损，患者可能无法看到某个方向或区域的物体。光感知减弱或消失视网膜缺血会导致感光细胞功能受损，进而使患者对光的感知能力减弱或完全消失。05PART辅助检查与诊断眼底检查动态眼底观察在眼底检查过程中，医生还会进行动态眼底观察，以评估视网膜中央动脉的血流情况。通过观察视网膜动脉的充盈状态、血流速度等参数，医生可以进一步了解病情的严重程度，并为后续治疗方案的制定提供依据。彩色眼底照相彩色眼底照相技术可以提供更为详细和直观的眼底图像，有助于医生更准确地评估视网膜缺血的程度和范围。通过对比不同时间点的眼底照片，医生还可以监测病情的变化，评估治疗效果。眼底镜检查对于突发无痛性单眼视力急骤下降的患者，眼底镜检查是首要且关键的诊断手段。通过眼底镜，医生可以观察到视网膜中央动脉阻塞（CRAO）的典型表现，如视网膜混浊肿胀（后极部苍白明显）、黄斑呈“樱桃红斑”、视网膜动脉纤细等。这些特征性改变有助于迅速明确CRAO的诊断，并排除其他可能导致视力下降的眼科疾病。FFA是一种常用的眼科检查技术，通过静脉注射荧光素后，利用特殊设备观察眼底血管的充盈和渗漏情况。在CRAO患者中，FFA可以显示视网膜中央动脉的阻塞部位、缺血范围以及是否存在新生血管等病变。这些信息对于评估病情、制定治疗方案以及预测预后具有重要意义。010203特殊检查技术荧光素眼底血管造影（FFA）OCT是一种高分辨率的成像技术，可以非侵入性地观察视网膜的细微结构。在CRAO患者中，OCT可以显示视网膜各层的厚度、形态以及是否存在水肿、出血等病变。这些信息有助于医生更准确地了解视网膜的损伤情况，并为后续治疗提供指导。光学相干断层扫描（OCT）视野检查是一种评估视网膜功能的方法，通过测量患者能够看到的视野范围来评估视网膜的损伤情况。在CRAO患者中，视野检查可以显示视野缺损的程度和范围，为评估病情和预测预后提供重要依据。同时，视野检查还可以帮助医生监测病情的变化，评估治疗效果。视野检查06PART治疗与预后降低眼压通过按摩眼球、前房穿刺或口服或静脉注射降眼压药物（如乙酰唑胺）等方法来迅速降低眼压，减少动脉灌注阻力，有助于恢复视网膜中央动脉的血流。扩张血管溶栓治疗治疗方法在稳定血压的前提下，使用硝酸甘油、亚硝酸异戊酯、妥拉唑啉等药物来扩张血管，改善眼部血液供应。对于因血栓形成引起的视网膜中央动脉阻塞，可采用溶栓药物（如尿激酶）进行治疗，溶解血栓，恢复血液流通。抗炎治疗通过吸入高浓度的氧气（如95%的氧和5%的二氧化碳混合气体），增加脉络膜毛细血管血液的氧含量，改善视网膜的缺氧状态。吸氧治疗手术治疗在某些情况下，如视网膜刺激术、玻璃体切割术等手术方法也可用于改善视网膜中央动脉阻塞的症状。如果视网膜中央动脉阻塞是由炎症引起的，可使用激素或非甾体类抗炎药进行治疗，以减轻炎症反应和血管损伤。治疗方法激光治疗对于病情严重或药物治疗效果不佳的患者，激光治疗可以促进新陈代谢，有利于病情的恢复。综合治疗根据患者的具体情况，可能需要结合多种治疗方法进行综合治疗，以提高治疗效果。治疗方法预后评估视网膜中央动脉阻塞的治疗时间窗极为关键，通常在发病后90分钟内进行紧急治疗，否则可能会造成治疗无效。因此，及时就医和迅速诊断对于预后的改善至关重要。治疗时间窗患者的视力恢复情况取决于多个因素，包括阻塞的持续时间、阻塞的位置、治疗方法的有效性等。一般来说，如果在发病早期得到有效治疗，患者的视力有可能得到部分或全部恢复。视力恢复情况并发症风险长期随访视网膜中央动脉阻塞可能增加急性缺血性血管事件（如卒中、急性心肌梗死）、死亡和眼部新生血管等发生风险。因此，在治疗过程中需要密切关注患者的并发症风险，并采取相应的预防措施。患者接受治疗后需要进行长期随访，以监测病情的变化和治疗效果的持久性。医生会根据患者的具体情况制定个性化的随访计划，包括定期复查、调整治疗方案等。07PART血管事件及继发眼部新生血管风险急性缺血性血管事件风险死亡风险CRAO不仅影响患者的视力，还显著增加死亡风险。这可能与CRAO导致的全身性缺血缺氧状态、多器官功能损害以及并发症的发生有关。临床医师应高度重视CRAO患者的全身状况，积极预防和治疗相关并发症。急性心肌梗死风险CRAO患者不仅面临卒中的威胁，急性心肌梗死的发生风险也明显升高。这可能与CRAO引起的全身性应激反应、血液高凝状态以及动脉粥样硬化等共同因素有关。卒中风险增加视网膜中央动脉阻塞（CRAO）被视为急性缺血性卒中的一种特殊类型，患者发病后卒中的风险显著增加。CRAO导致的视网膜缺血可能引发全身性的炎症反应和凝血功能异常，从而增加脑血管事件的风险。继发眼部新生血管风险与治疗新生血管形成机制CRAO后，视网膜组织因缺血缺氧而释放多种血管生成因子，如血管内皮生长因子（VEGF）等，刺激视网膜新生血管的形成。这些新生血管结构脆弱，易破裂出血，导致玻璃体出血、视网膜脱离等严重并发症。激光治疗激光光凝是治疗眼部新生血管的有效手段之一。通过激光破坏缺血缺氧的视网膜组织，减少血管生成因子的释放，从而抑制新生血管的形成。激光治疗需根据患者的具体情况进行个性化选择，避免对正常视网膜组织造成损伤。抗VEGF药物治疗抗VEGF药物如贝伐珠单抗、雷珠单抗等，通过抑制VEGF的活性，阻断新生血管的形成和发展。这些药物通常通过眼内注射的方式给药，具有疗效确切、副作用小等优点。然而，抗VEGF药物治疗需要长期进行，且费用较高，患者需根据自身经济状况和病情严重程度进行选择。手术治疗对于激光治疗或抗VEGF药物治疗效果不佳的患者，可考虑进行手术治疗。手术方法包括玻璃体切割术、视网膜复位术等，旨在清除玻璃体出血、复位视网膜并封闭视网膜裂孔等。手术治疗具有一定的风险性和并发症发生率，患者需在医生的指导下进行慎重选择。继发眼部新生血管风险与治疗08PART二级预防与科学管理控制危险因素针对视网膜中央动脉阻塞（CRAO）的主要危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等，实施积极的管理和控制措施。通过定期监测血压、血糖、血脂水平，以及提供个性化的生活方式干预，如饮食调整、规律运动、戒烟限酒等，以降低CRAO的复发风险。规范抗血小板和抗凝治疗对于存在高凝状态或动脉粥样硬化的患者，合理使用抗血小板药物（如阿司匹林）和抗凝药物（如华法林），以预防血栓形成，减少CRAO的再次发生。同时，需密切监测药物的不良反应，确保治疗的安全性和有效性。二级预防策略定期眼科检查鼓励CRAO患者及其高危人群定期进行眼科检查，以及时发现眼部血管病变的进展或其他潜在的眼部疾病。通过眼底镜检查、彩色眼底照相等技术手段，评估视网膜血管的健康状况，为制定个性化的预防策略提供依据。加强健康教育提高患者对CRAO的认识和重视程度，普及二级预防的相关知识。通过健康讲座、宣传册、网络平台等多种形式，向患者及其家属介绍CRAO的病因、危险因素、预防措施等，增强患者的自我保健意识和能力。二级预防策略建立多学科协作机制视网膜中央动脉阻塞的诊疗涉及眼科、神经科、心血管科等多个学科，因此需要建立多学科协作机制，实现资源共享和优势互补。通过定期召开多学科会诊会议，共同制定诊疗方案，提高CRAO的诊疗水平和效果。实施个体化诊疗方案针对患者的具体情况，如年龄、性别、病情严重程度、合并症等，制定个体化的诊疗方案。通过综合考虑患者的病史、临床表现、辅助检查结果等因素，选择最适合患者的治疗方法，如保守治疗、静脉溶栓、动脉内溶栓等，以最大限度地改善患者的视力预后。科学管理与个体化诊疗强化患者随访管理建立完善的患者随访管理制度，定期对CRAO患者进行随访和评估。通过电话随访、门诊复查等方式，了解患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。同时，加强对患者的健康教育和心理支持，提高患者的治疗依从性和生活质量。推广循证医学证据在CRAO的诊疗过程中，积极推广循证医学证据，遵循国际和国内的相关指南和共识。通过不断更新和完善诊疗流程和技术规范，提高CRAO的诊疗水平和质量，为患者提供更加科学、合理、有效的医疗