内科护理学-循环系统疾病患者的护理课件

内科护理学全国高职高专医药院校课程改革规划教材

第3章

循环系统疾病患者的护理循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经、体液组成，其主要功能是向全身组织器官运输血液，将氧和营养物质、激素等供给组织，并将组织废物运走，以保证人体正常的新陈代谢。循环系统是密闭的管道系统，心脏是中心器官，由右心房、右心室和左心房、左心室构成；循环系统的血管分为：动脉，主要功能为输送血液到组织器官，管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血管活性物质的作用下收缩和舒张，改变外周血管阻力，又称“阻力血管〞；毛细血管，血液及组织液交换营养物质和代谢产物的场所，又称“功能血管〞；静脉，主要功能是聚集从毛细血管来的血液，又称“容量血管〞。阻力血管〔后负荷〕与容量血管〔前负荷〕对维持和调节心功能有重要的作用。动脉静脉毛细血管心脏传导系统由特殊分化的心肌细胞构成，包括窦房结、结间束、房室交界区、房室束、左右束支及浦肯野纤维。主要功能是产生并传导冲动，维持正常的心脏搏动节律。调节循环系统的神经为交感神经和副交感神经，交感神经兴奋时，心率加快，心脏收缩力加强，外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交感神经兴奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心输出量减少，血压下降。循环系统还受肾素-血管紧张素-醛固酮系统〔RAAS〕、血管内皮因子、电解质、某些激素和代谢产物等调节，其中RAAS是调节钠钾平衡、血容量和血压的重要系统。循环系统疾病包括心脏病和血管病，合满意血管病，是危害人民健康和影响社会劳动力的重要疾病。目前，我国每年约有300万人死于心血管病〔包括脑血管病〕，心血管病死亡率约占总死亡率的40%左右，列第1位。心血管病的发生与多种危险因素密切相关，其中多数是可干预的危险因素如肥胖、吸烟、高血压、血脂异常、血糖异常等，采取早期综合干预，有助于降低心血管病等发生率和死亡率。第1节常见病症的护理一、心源性呼吸困难心源性呼吸困难(cardiacdyspnea)是指心力衰竭时，病人自觉空气缺乏、呼吸费力，出现发绀、端坐呼吸，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。〔一〕护理评估1.病因常见的病因是左心衰竭，由于肺淤血致气体交换障碍；也可见于右心衰竭、心包炎、心脏压塞等。2.临床表现〔1〕劳力性呼吸困难：心源性呼吸困难的早期表现。体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失是其特点。〔2〕夜间阵发性呼吸困难：心源性呼吸困难的典型表现，在夜间睡眠中突然憋气而惊醒，大多在端坐休息、开窗通风后逐渐缓解。重者有哮鸣音，称“心源性哮喘〞，〔3〕端坐呼吸：采取高枕卧位、半坐位，甚至端坐位以缓解呼吸困难，为严重心力衰竭的表现。〔4〕急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的表现形式。〔二〕主要护理诊断及合作性问题1.活动无耐力2.气体交换受损〔三〕护理措施1．休息与活动根据病情确定活动的持续时间和频度，循序渐进增加活动量，活动中或活动后出现心悸、心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停止活动，就地休息，并以此作为限制最大活动量的指征。2.调整体位根据病情取舒适体位。夜间睡眠应保持高枕卧位或半卧位。急性左心衰竭时应迅速给予双腿下垂坐位。3.保持呼吸道畅通，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量和选择湿化液体。4.密切观察病情变化记录心电图，测量血压、体温、脉搏，观察呼吸状态和类型。二、心源性水肿心源性水肿(cardiacedema)是指由于心力衰竭引起体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体积聚而出现肿胀。〔一〕护理评估1.健康史2.临床表现①水肿开展缓慢，首先出现于身体下垂部位，严重者可发生全身性水肿。②活动后出现或加重，休息后减轻或消失；③水肿呈对称性、压陷性。〔二〕主要护理诊断及合作性问题1.体液过多2.有皮肤完整性受损的危险〔三〕护理措施1.休息卧床休息，伴胸水或腹水者宜取半卧位，并抬高低肢，以利静脉回流，消除水肿。2.限制水钠摄入低钠、高蛋白、易消化、少产气的饮食，进液量控制在前1日尿量加500ml左右。3.皮肤护理防止擦伤皮肤，防止压疮发生，防止烫伤，防止继发感染。4.病情观察记录出入液量，每日测体重、腹围1次，观察水肿的消长；观察水肿的部位、范围，用手指压水肿部位5秒钟后放开，观察压陷程度和水肿严重程度的变化。5.用药护理三、心前区疼痛心前区疼痛〔precordialpain〕是指循环系统病变引起的缺血、缺氧、炎症等刺激了支配心脏、主动脉的交感神经及肋间神经，所致的心前区或胸骨后疼痛。〔一〕护理评估1.健康史2.临床表现注意心前区疼痛的性质、持续时间、诱因、缓解方式；胸痛与活动和呼吸的关系，伴发的病症。〔二〕主要护理诊断及合作性问题疼痛：心前区疼痛〔三〕护理措施1.一般护理2.药物止痛3.病情观察密切观察病情变化，尤其注意疼痛发作时的心率、血压与心电图变化。4.健康指导五、心源性晕厥心源性晕厥〔cardiacsyncope〕是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又满意源性脑缺血综合征或阿-斯综合征(Adams-Stokessyndrome)。〔一〕护理评估1.健康史重点评估心源性晕厥的原因、诱因。2.临床表现活动或用力时发生短暂意识丧失或伴有抽搐，一般在1～2分钟内恢复；发作前可有心悸、乏力、出汗、头昏、黑蒙等先兆病症；发作时可伴有发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降等。严重发作者可猝死。重点提示1.心源性呼吸困难最常见的病因是左心衰竭，典型的表现是夜间阵发性呼吸困难，安置减轻心脏负荷的体位是重要的护理措施。2.心源性水肿最常见的病因是右心衰竭，特征是下垂性、压陷性水肿，护理的重点是皮肤护理。3.心前区疼痛最常见的病因是冠心病。4.心悸最常见的原因是心律失常。5.心源性晕厥是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又满意源性脑缺血综合征或阿-斯综合征(Adams-Stokessyndrome)。第2节心力衰竭患者的护理案例3－1男性，60岁。逐渐加重的活动后呼吸困难5年，病情加重伴下肢浮肿1个月。5年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸闷，约休息1小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。1个月前感冒后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下肢浮肿。高血压史20余年，未正规治疗；吸烟40年，不饮酒。T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征(+)，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律齐，心率92次/分，心前区闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；肝肋下2.5cm，有压痛，脾未及，移动浊音(-)，双下肢明显压陷性水肿。问题：①主要护理问题？②主要护理措施？心力衰竭〔heartfailure〕是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及〔或〕射血能力受损引起的一组综合征。心室收缩功能减弱使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注缺乏，同时出现肺循环和〔或〕体循环淤血的表现。心力衰竭的临床类型按其开展速度可分为急性和慢性2种，以慢性居多；按其发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。一、慢性心力衰竭〔一〕概述慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。根本病因：①原发性心肌损害。②心脏负荷过重。常见诱发因素：①感染，以呼吸道感染最常见；②心律失常，以心房颤抖最常见；③血容量增加；④治疗不当；⑤原有心脏病病情加重或并发其他疾病。发病机制十分复杂，是一个逐渐开展的过程。代偿机制包括：①增加心脏前负荷。②心肌肥厚。③神经内分泌的激活。3种因素互相关联、互为因果。通过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功能处于代偿期；假设不能满足机体所需，那么出现心力衰竭的病症和体征。〔二〕护理评估1.健康史评估心力衰竭的根本病因和诱因。2.临床表现〔1〕左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。1〕呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难，典型表现为夜间阵发性呼吸困难，严重时出现端坐呼吸；急性肺水肿是最严重的表现。2〕咳嗽、咳痰、咯血3〕心排血量降低的病症4〕体征：①呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时伴哮鸣音。②交替脉，第1心音减弱，舒张期奔马律等。③原发心脏病的体征。〔2〕右心衰竭主要表现为体循环淤血。1〕主要病症：消化道病症是最常见的表现。2〕体征：①水肿：出现于身体最低部位的压陷性、对称性水肿。②颈静脉充盈或怒张是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉反流征阳性是特征性体征。③肝大。④心脏体征：右心室显著增大，三尖瓣区收缩期吹风样杂音。〔3〕全心衰竭：同时存在左、右心衰竭的临床表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭开展至全心衰竭时，夜间阵发性呼吸困难等肺淤血病症有所减轻，但发绀加重。3.心功能分级根据患者自觉活动能力分为4级。I级：心脏病患者体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等病症。Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉病症，但一般日常活动时出现上述病症，休息后很快缓解。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限。轻于一般日常活动即可出现上述病症，需休息较长时间后病症方可缓解。IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时亦可出现上述病症，体力活动后加重。4.辅助检查胸部X线检查；超声心动图；放射性核素检查；心-肺吸氧运动试验；心导管检查。5.心理状态焦虑、内疚、绝望或恐惧。〔三〕治疗要点治疗目的：缓解临床病症，提高运动耐量，改善生活质量，阻止或延缓心肌损害进一步加重，降低死亡率。1.病因治疗①根本病因的治疗。②消除诱因。2.减轻心脏负荷〔1〕休息〔2〕控制钠盐摄人〔3〕利尿剂的应用：心力衰竭治疗中最常用的药物，用药原那么是：最小剂量长期维持。①噻嗪类利尿剂。②袢利尿剂。③保钾利尿剂。3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂包括血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂〔ARBs〕和醛固酮受体拮抗剂。可改善心力衰竭的淤血病症、限制心肌和小血管的重塑的作用，维护心肌功能、推迟心衰的进展、改善远期预后和降低死亡率。4.β受体阻滞剂的应用〔四〕主要护理诊断及合作性问题1.气体交换受损2.体液过多3.活动无耐力4.潜在并发症：洋地黄中毒。〔五〕护理措施1.一般护理〔1〕休息：根据心功能分级决定活动量。I级：不限制一般的体力活动，适当参加体育锻炼，但必须防止剧烈运动和重体力劳动。Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。Ⅳ级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，将病人所需用物如茶杯、餐具、眼镜、书报等置于伸手可及之处，照顾其在床上或床旁使用便器。〔2〕吸氧：根据缺氧程度调节氧流量，一般为2～4L/min，肺心病心衰应为1～2L/min持续吸氧。〔3〕饮食：低热量、低盐、清淡、易消化、产气少、富含维生素和纤维素的食物。①热量以每日5021～6270KJ为宜。②每日食盐的摄入量在5g以下，如心功能为Ⅲ级、Ⅳ级，食盐的摄入量应分别在2.5g和1g以下。③注意少量多餐，产气食物不宜食用。④根据血钾的水平调整饮食中钾的含量。⑤加强口腔护理，以增进食欲。⑥保持大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭。2.用药护理〔1〕应用利尿剂的护理：正确使用利尿剂，记录24h出入液量，观察和预防利尿剂的副作用。①袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，可诱发心律失常或洋地黄中毒。②保钾利尿剂可出现高钾血症，应定时监测血钾及观察有无心率减慢、心音低钝等高血钾所致的心肌收缩功能降低的表现。③利尿剂的应用以早晨或日间为宜，防止夜间用药后排尿过频而影响病人休息。〔2〕应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的护理：副作用有体位性低血压、血管神经性水肿、咳等，告知患者防止体位突然改变，出现不能耐受的咳嗽或血管神经性水肿应停药。〔3〕应用β受体阻滞剂的护理：主要副作用是负性肌力作用，心率低于50次/分，应立即暂停给药。〔4〕应用洋地黄类药物的护理：①严格按医给药。②每次给药前后监测有无洋地黄中毒表现，如出现胃肠道反响、神经系统病症或成人心率＜60次/分或心率突然明显增快、律由规那么变为不规那么或由不规那么突然变为规那么，可能是洋地黄中毒，应暂缓给药。③不能与钙剂、奎尼丁、维拉帕米、硝苯地平、抗甲状腺药同用，以免增加毒性；使用毛花苷C或毒毛花苷K时，务必稀释后缓慢静脉注射。④注意观察疗效。⑤监测心电图、血钾及血中地高辛浓度。⑥出现洋地黄中毒，立即停用洋地黄及排钾利尿剂，补充钾盐和应用纠正心律失常的药物。〔5〕静脉输液的护理：输液速度一般为每分钟20～30滴。5.病情观察①注意观察心力衰竭的表现有无减轻或病情突然加重的表现。②正确记录24小时出入液量，观察每日出入液量是否平衡及水肿的消长情况。③注意观察有无呼吸道感染、下肢静脉血栓形成等并发症征象。④定期监测血电解质及酸碱平衡情况，防止低钾血症诱发洋地黄中毒或加重心力衰竭。6.心理护理减轻患者精神负担与限制体力活动同样重要，指导自我心理调整，鼓励家属帮助稳定患者的情绪。〔六〕健康教育说明慢性心力衰竭的病因及常见诱因，树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。指导自我护理，自我病情监测，定期门诊随访。二、急性心力衰竭〔一〕概述急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注缺乏和急性淤血综合症。临床上最常见的是急性左心衰竭，主要表现为急性肺水肿和/或心源性休克。常见病因：①与冠心病有关的急性广泛性前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。②感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致的瓣膜性急性反流。③高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病根底上发生快速性心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多、过快等。〔二〕护理评估1.健康史既往心脏病史及急性心力衰竭的诱因。2.临床表现〔1〕主要病症：突发严重呼吸困难，呼吸频率30～40次/分，强迫坐位，面色青灰、发绀、大汗淋漓、皮肤湿冷，频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰；严重者神志模糊。〔2〕体征：心尖部第1心音减弱、心率增快及舒张期奔马律，肺动脉瓣第2心音亢进；两肺满布湿啰音和哮鸣音；早期血压一过性升高，随后下降，严重者可出现心源性休克。〔4〕心理状态：濒死恐惧心理。3.辅助检查〔四〕主要护理诊断及合作性问题1.气体交换受损与急性肺水肿有关。2.恐惧与突发病情加重而担忧疾病的预后有关。〔五〕护理措施1.病情观察密切观察患者呼吸、脉搏、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化，监测血流动力学指标变化，以及时判断病情变化。2.心理支持鼓励患者说出内心感受，分析产生恐惧的原因，简要介绍救治措施及使用监测设备的必要性；医护人员应守护在患者身边，抢救时保持镇静自假设、态度热情、操作认真熟练、工作忙而不乱。重点提示1.心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及〔或〕射血能力受损引起的一组综合征。2.慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。根本病因为原发性心肌损害和心脏负荷过重，最常见的诱因是呼吸道感染。左心衰竭的主要表现是呼吸困难，以夜间阵发性呼吸困难为典型表现；消化道病症是右心衰竭最常见的表现，静脉充盈是右心衰竭的主要体征，特征性的体征是肝颈静脉反流征阳性。心力衰竭的治疗原那么是减轻心脏负荷、增强心肌收缩力；护理重点是不同心功能病人的休息与活动的原那么，利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂及洋地黄用药护理要点。3.急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注缺乏和急性淤血综合症。最常见的是急性左心衰竭，主要表现为急性肺水肿。临床特点是突发严重呼吸困难，咳大量粉红色泡沫样痰，两肺满布湿啰音和哮鸣音。案例3－1分析1.主要护理问题：①气体交换受损。②体液过多。③活动无耐力。2.主要护理措施：①安置患者于半卧位，给氧。②给予低热量、低盐、清淡、易消化、产气少、富含维生素的食物。③遵医嘱给予利尿剂、ACE抑制剂和地高辛，以降低血压和控制心力衰竭。④密切观察药物治疗效果和副作用。⑤正确记录24小时出入液量。

第3节心律失常患者的护理

心律失常〔cardiacarrhythmia〕是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或冲动次序的异常。正常心脏的冲动起源于窦房结，并以一定范围的频率和一定的顺序，顺次经由结间束、房室结、房室束〔希氏束〕、左、右束支以及普肯耶纤维网传导至心房和心室。心律失常可由器质性心脏病、药物和电解质影响、心外因素及迷走神经张力增高等引起；剧烈运动、过度劳累、情绪紧张冲动、过度饮茶、饮咖啡、饮酒及吸烟等为常见的诱发因素。心律失常分类1.冲动形成〔起源〕异常〔1〕窦房结〔窦性〕心律失常：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。〔2〕异位心律：①主动性异位心律，包括期前收缩〔房性、房室交界区性、室性〕，阵发性心动过速〔房性、房室交界区性、室性〕，心房扑动、心房颤抖、心室扑动、心室颤抖。②被动性异位心律，包括逸搏〔房性、房室交界区性、室性〕和逸搏心律〔房性、房室交界区性、室性〕。2.冲动传导异常〔1〕生理性：干扰及房室别离。〔2〕病理性：①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④室内传导阻滞〔左、右束支及左束支分支传导阻滞〕。〔3〕房室间传导途径异常：预激综合症。一、窦性心律失常〔一〕概述正常窦性心律心电图：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置PR间期0.12～0.20s频率为60～100次/分窦房结冲动形成过快、过慢或不规那么或窦房结冲动传导障碍所致心律失常称为窦性心律失常〔sinuscardiacarrhythmia〕。〔二〕护理评估1.窦性心动过速〔sinustachycardia〕成人窦性心律的频率超过100次／分，是最常见的一种心动过速。〔1〕健康史〔2〕临床表现：有心悸、头昏、眼花、乏力等病症。〔3〕心电图特征：窦性心律，频率＞100次／分。窦性心动过速2.窦性心动过缓〔sinusbradycardia〕成人窦性心律的频率低于60次／分。〔1〕健康史〔2〕临床表现:大多无自觉病症，心率过慢时可有胸闷、头晕甚至晕厥等。〔3〕心电图特征:窦性心律,频率＜60次／分。

窦性心动过缓3.窦性心律不齐〔sinusarrhythmia〕窦房结发出的冲动不规那么，引起心房及心室的节律不齐。〔1〕健康史〔2〕临床表现：2次心搏间隔时间较长时，可有心悸感。〔3〕心电图特征：窦性P波；同一导联不同的PP间期差异＞0.12s。窦性心律不齐4.窦性停搏或窦性静止〔sinuspauseorsinusarrest〕窦房结不能产生冲动，使心脏暂时停搏，或由低位起搏点〔如房室交界处或心室〕发出逸搏或逸搏心律控制心室。〔1〕健康史〔2〕临床表现：可出现头晕、黑矇、短暂意识丧失或晕厥，严重者可发生Adams-Stokes综合征，甚至死亡。〔3〕心电图特征：在窦性心律中，在一段较正常PP间期显著长的间期内无P波出现，或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与正常的PP间期无倍数关系，窦性停搏后可出现逸搏或逸搏心律。窦性停搏

5.病态窦房结综合征〔sicksinussyndrome，SSS，简称病窦综合征〕是由窦房结病变导致功能减退所致的多种心律失常的综合病征。〔1〕健康史〔2〕临床表现：发作性头晕、黑矇、乏力，严重者可发生晕厥；如有心动过速发作，那么可有心悸、心绞痛等病症。〔3〕心电图特征：①持续而显著的窦性心动过缓〔心率＜50次／分〕。②窦性停搏与窦房传导阻滞。③窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存。④心动过缓－心动过速综合征〔慢-快综合征〕，是指心动过缓与房性快速性心律失常〔心房扑动、心房颤抖或房性心动过速〕交替发作。病态窦房结综合征

〔三〕治疗要点1.窦性心动过速①治疗病因和消除诱因。②心悸病症明显者，可选用β受体阻滞剂减慢心率。2.窦性心动过缓无病症者，一般不需要治疗；必要时可用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物以提高心率，或心脏起搏治疗。3.窦性心律不齐通常不必治疗。4.窦性停搏有晕厥史者，应及时安装人工心脏起搏器。5.病态窦房结综合征①病因治疗。②药物治疗。③安装人工心脏起搏器。二、期前收缩〔一〕概述期前收缩(prematurebeats)是临床上最常见的心律失常，一种起源于窦房结以外的起搏点提早发出冲动的异位心律。根据异位起搏点的部位不同，分为房性期前收缩、房室交界区性期前收缩和室性期前收缩，以室性最多见。根据发生的频率，分为频发性期前收缩〔每分钟超过5次〕和偶发性期前收缩，如每隔1、2、3……次窦性搏动后出现1次期前收缩者，分别称为二联律、三联律、四联律……。〔二〕护理评估1.健康史2.临床表现①偶发期前收缩可无明显不适或仅有心脏停跳感，频发期前收缩可有心悸、心前区不适和乏力等。②在规那么的心律中出现提早的心搏，其第1心音增强、第2心音减弱，之后有一较长的间歇，同时可伴有该次脉搏的减弱或消失〔脉搏短绌〕。3.心电图特征〔1〕房性期前收缩：①提前出现的房性P’波，与窦性P波形态不同。②P’波后的QRS波群正常，或在P’波后无QRS波群。③P’R间期＞0.12s。④代偿间歇不完全。房性期前收缩〔2〕房室交界区性期前收缩：①提前产生的逆行性P’波〔Ⅱ、Ⅲ、aVF的P’波倒置，aVR的P’波直立〕，P’波可在QRS之前〔P’R间期＜0.12s〕、之中或之后(P’R间期＜0.20s)。②交界区性QRS波群与窦性QRS波群形态相同或略有变异。③有完全性代偿间歇。房室交界区性期前收缩〔3〕室性期前收缩：①提前出现宽大畸形的QRS-T波群，QRS时限＞0.12s。②期前的QRS波群前无相关的P波。③T波多与主波方向相反。④有完全性代偿间歇。⑤室性期前收缩又可分单源性期前收缩和多源性期前收缩；如提前出现的室性期前收缩落在前一窦性心律的T波上，称R-on-T现象。室性期前收缩〔三〕治疗要点主要治疗引起期前收缩的病因和诱因，病症明显者，给予相应的抗心律失常药物。1.房性期前收缩和交界区性期前收缩常用药物有普罗帕酮和β受体阻滞剂等。2.室性期前收缩①无器质性心脏病者如无明显病症，一般不用抗心律失常药物，必要时选用β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等药物治疗。②急性心肌梗死出现频发、联律、多源、成对或连续出现的室性期前收缩及R-on-T型室性期前收缩等致命性室性心律失常先兆时〔易诱发短阵室性心动过速、心室颤抖〕，应首选利多卡因静脉注射，或早期应用β受体阻滞剂以减少发生心室颤抖的危险。三、阵发性心动过速〔一〕概述期前收缩快速而规那么地连续发生，称为阵发性心动过速〔paroxysmaltachycardia〕。特点是阵发性，突然发作和突然终止，心率快而心律规那么或比较规那么。根据异位起搏点的部位不同，分为阵发性房性心动过速、阵发性房室交界区性心动过速和阵发性室性心动过速。临床上将阵发性房性心动过速和阵发性房室交界区性心动过速合称为阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速多见，常发生于无器质性心脏病者。阵发性室性心动过速中90％～95％的患者有器质性心脏病，尤多见于冠心病急性心肌梗死。诱因多为情绪冲动、突然体位改变、用力或饱餐等。〔二〕护理评估1.健康史2.临床表现〔1〕阵发性室上性心动过速：心动过速发作常突然开始与突然终止，持续时间长短不一。常见心悸、胸闷、头晕和焦虑不安，严重者可有晕厥、心绞痛、心力衰竭和休克等。心率多在150～250次／分，心律绝对规那么，第1心音强度恒定。〔2〕阵发性室性心动过速：有血压降低、呼吸困难、少尿、晕厥、心绞痛、急性左心衰竭等表现，甚至出现阿一斯综合征、猝死。心率多在100～250次/分，心律轻度不规那么，第1心音强度轻度不等。3.心电图特征〔1〕阵发性室上性心动过速：①3个或以上连续而迅速的QRS波群出现，QRS波时限与形态正常。②P’波不易识别。③心室率150～250次／分，节律规那么。④起始突然，常由1个期前收缩触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。阵发性室上性心动过速〔2〕阵发性室性心动过速：①3个或以上的室性期前收缩连续出现，QRS波群形态畸形，时限＞0.12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。②心室率100～250次／分，心律根本规那么或略不规那么。③心房P波独立活动与QRS波群无固定关系，形成房室别离。④出现心室夺获和室性融合波是确立室性心动过速的重要依据。阵发性室性心动过速〔二〕护理评估1.健康史2.临床表现①心室率接近正常且无器质性心脏病时，可无病症；心室率稍快时可有心前区不适、心悸和气促；有严重心脏病且心室率＞150次/分者，可出现心绞痛、晕厥或心力衰竭。②心脏听诊第1心音强弱不等、心律极不规那么，脉搏短绌。③易发生心房内血栓形成，引起体循环栓塞，以脑栓塞最为常见。3.心电图特征①P波消失，代之以小而不规那么的基线波动，形态、间隔与振幅绝对不规那么，称为f波，频率约350～600次/分。②心室率为100～160次/分，心室节律极不规那么〔RR间隔绝对不等〕。③QRS波群形态大多正常。心房颤抖五、心室颤抖〔一〕概述心室颤抖〔ventricularfibrillation〕为心室肌快而微弱的不协调的乱颤，是最严重的致命性心律失常，严重影响排血功能，常为临终前的表现。多见于缺血性心脏病。〔二〕护理评估1.健康史2.临床表现突然意识丧失、抽搐，心音和脉搏消失，血压无法测到，继而呼吸停止。3.心电图特征出现形态、振幅、频率极不规那么的低小波形，无法识别QRS波群、ST段与T波，频率为200～500次／分。〔三〕治疗要点心室颤抖发作时，按心肺脑复苏原那么进行，迅速建立有效呼吸和循环。现场抢救步骤包括：A〔airway〕：保持呼吸道通畅，去除呼吸道异物。B〔breathing〕：建立有效呼吸，首先进行人工呼吸。C〔circulation〕：建立有效循环，心前区叩击和人工心脏按压。心室颤抖六、房室传导阻滞〔一〕概述房室传导阻滞〔atrioventricullarblock，AVB，简称房室阻滞〕是指心房冲动传导到心室的过程中，传导延迟或不能传导到心室。房室阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等部位。房室阻滞分为3度：第一度为房室传导时间延长，但心房冲动全部能传到心室；第二度为局部心房冲动被阻不能传至心室，又可分为第二度Ⅰ型〔莫氏Ⅰ型、文氏型〕和第二度Ⅱ型〔莫氏Ⅱ型〕；第三度那么为全部心房冲动均不能传至心室，又称为完全性房室传导阻滞。房室传导阻滞常见于器质性心脏病，以各种原因的心肌炎症最常见。〔二〕护理评估1.健康史2.临床表现〔1〕第一度房室阻滞：常无病症，心尖部第1心音减弱。〔2〕第二度房室阻滞：①心悸，也可无病症。②第二度Ⅰ型房室阻滞，第1心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏；第二度Ⅱ型房室传导阻滞，第1心音强度恒定，有间歇性心搏脱漏。〔3〕第三度〔完全性〕房室阻滞：心室率较快〔40～60次／分〕者，无病症或感头晕、乏力、心悸、憋气等；心室率慢〔40次／分以下〕者，可有晕厥、心绞痛、心力衰竭病症；当第一、二度房室阻滞突然进展为第三度房室阻滞时，可出现Adams-Stokes综合征，严重者可猝死。心率慢而规那么，第1心音强度经常变化，偶可听到响亮的第1心音〔大炮音〕。3.心电图特征〔1〕第一度房室阻滞：每个心房冲动均能传入心室，房室传导时间延长，PR间期超过正常最高值〔＞0.20s〕。第一度房室阻滞〔2〕第二度房室阻滞Ⅰ型房室阻滞：①PR间期逐渐延长，直至1个P波受阻不能下传心室，而后PR间期缩短，之后逐渐延长直至P波受阻，周而复始，称文氏现象。②相邻RR间期逐渐缩短，直至1个P波不能下传心室。③包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的2倍。

二度Ⅰ型房室阻滞〔2〕第二度Ⅱ型房室阻滞：①P波下传突然受阻，而使QRS波群脱落，但PR间期恒定不变。②房室传导比例一般为5:4、4:3、3:2、3:1、2:1等；假设半数以上的P波受阻未下传，称为高度房室阻滞。

二度Ⅱ型房室阻滞〔3〕第三度房室阻滞：①P波与QRS波群无固定时间关系，P波频率快于QRS波频率，PP间隔与RR间隔各有其固定规律。②常可见到窦性P波。③阻滞部位高，QRS波群接近正常，心室率35～50次／分，阻滞部位低，QRS波群宽大畸形，心室率35次／分以下。第三度房室阻滞〔三〕治疗要点1.针对不同病因进行治疗。2.对症治疗〔1〕第一度与第二度Ⅰ型房室阻滞：无需特殊处理；心室率低于40次／分时首选阿托品。〔2〕第二度Ⅱ型房室阻滞：QRS波群增宽畸形、病症明显者，尤其是发生Adams-Stokes综合征者，应起搏治疗。〔3〕第三度房室阻滞：心室率在40次／分以上，无病症者，可不必治疗；心室率过缓可试给阿托品、异丙肾上腺素；病症明显或发生过Adams-Stokes综合征者，应安置人工心脏起搏器。七、主要护理诊断及合作性问题1.活动无耐力2.焦虑3.潜在并发症：晕厥、心绞痛、脑栓塞、猝死。6.病情观察密切观察心律、心率、脉搏、血压、呼吸、神志及病症变化，测量脉搏和心率的时间不少于1min，心房颤抖应同时测量心率和脉率。〔1〕观察心律：有以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。①危险的频发室性期前收缩、室性期前收缩呈联律出现、连续出现2个以上多源性室性期前收缩、伴RonT情况。②反复发作的短阵室性心动过速。③完全性房室传导阻滞。④心室扑动、心室颤动。⑤心率＜40次／分或心率＞160次／分。〔2〕观察血压。〔3〕观察有无Adams-Stokes综合征或心脏骤停。九、健康教育重点提示第4节心脏瓣膜病患者的护理〔一〕概述心脏瓣膜病〔valvularheartdisease〕是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和〔或〕关闭不全的一组心脏病。以风湿性心脏瓣膜病最常见。风湿性心脏瓣膜病〔rheumaticheartdisease〕，是风湿性心脏炎所致的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群，20～40岁的女性多见。单纯二尖瓣病变最常见，其次为主动脉瓣病变；2个或2个以上瓣膜同时受累，称联合瓣膜病，以二尖瓣与主动脉瓣同时受累多见。瓣膜口狭窄和关闭不全可造成血流动力学的改变及心脏负荷加重。〔二〕护理评估1.健康史2.临床表现〔1〕二尖瓣狭窄1〕病症：①呼吸困难：最常见和最早出现的病症。②咳嗽：干咳或咳白色黏液痰或泡沫样痰。③咯血。④左心房扩大和左肺动脉扩张压迫病症。2〕体征：①二尖瓣面容。②心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，是二尖瓣狭窄的特征性体征，伴有舒张期震颤。③肺动脉高压与右心室扩大。〔2〕二尖瓣关闭不全1〕病症：轻度二尖瓣关闭不全病症不明显。严重时，出现乏力、心悸、胸闷，晚期可出现呼吸困难。2〕体征：心尖部吹风样全收缩期杂音向左腋下传导为特征性体征，心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大。〔3〕主动脉瓣狭窄1〕病症：典型病症为“呼吸困难、心绞痛、晕厥〞三联征，劳力性呼吸困难为常见的首发病症。2〕体征：心尖搏动有力呈抬举样，位置正常或向左下移位；胸骨右缘第2肋间粗糙响亮的收缩期杂音为其特征性杂音，伴收缩期震颤。脉搏细小而持续，收缩压和脉压下降。〔4〕主动脉瓣关闭不全1〕病症：劳力性呼吸困难，甚至肺水肿；心绞痛较少见。2〕体征：①心尖搏动向左下移位，搏动有力呈抬举样；心浊音界向左下扩大，心浊音区呈靴形。②胸骨左缘第3、4肋间可闻及叹息样舒张期杂音，为其特征性杂音。③周围血管征：随心脏搏动的点头征、水冲脉、毛细血管搏动征和股动脉枪击音、股动脉双期杂音等。〔5〕并发症：①充血性心力衰竭。②急性肺水肿。③心律失常。④栓塞。⑤感染。⑥亚急性感染性心内膜炎。〔6〕心理状况：焦虑、抑郁等。3.辅助检查〔1〕X线检查：①中度以上二尖瓣狭窄，心脏外形呈“梨形〞。②二尖瓣关闭不全，左心室及左心房增大。③主动脉瓣狭时，左心室增大。④主动脉瓣关闭不全，左心室增大，心影呈靴形。〔2〕心电图检查：①二尖瓣狭窄，“二尖瓣型P波〞，心房颤抖。②二尖瓣关闭不全，左房扩大。③主动脉狭窄和关闭不全，左心室肥大。二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全〔3〕超声心动图检查〔4〕其他超声心动图示二尖瓣前叶呈“城墙样〞改变

重点提示

心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和〔或〕关闭不全的一组心脏病，以风湿性心脏瓣膜病最常见。风湿性心脏瓣膜病是风湿性心脏炎所致的瓣膜损害，以单纯二尖瓣病变最常见，其次为主动脉瓣病变。各瓣膜病变均有特征性的体征，治疗和护理的重点是防治并发症。第5节冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的护理

案例3－2男，70岁。高血压病30年，糖尿病10年。20天前赴宴时首次发生心前区闷胀痛，持续约5分钟，经休息后缓解。今清晨发生心前区闷痛已持续6小时，含服硝酸甘油未能缓解，因而紧张、焦虑、烦躁不安，呕吐1次，急送入院。血压130/90mmHg，心电图示Ⅰ、aVL、V5、V6ST段抬高，Ⅰ、aVL有深而宽的Q波，T波深倒置；心酶谱CK-MB升高；心电监护见频发室性期前收缩。问题：①临床诊断？②主要护理问题？③主要护理措施？冠状动脉粥样硬化性心脏病〔coronaryatheroscleroticheartdisease〕指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或〔和〕冠状动脉功能性改变〔痉挛〕导致心肌缺血缺氧、甚至坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病〔简称冠心病〕。主要易患因素或危险因素：①年龄、性别。②血脂异常。③高血压。④吸烟。⑤糖尿病。⑥其他危险因素。1979年，WH0将冠心病分为5型：①无病症型冠心病。②心绞痛型冠心病。③心肌梗死型冠心病。④缺血性心肌病型冠心病。⑤猝死型冠心病。

急性冠脉综合征近年来，临床医学家将冠状动脉粥样硬化性心脏病分为急性冠脉综合征和慢性缺血综合征两大类型。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死和冠心病猝死；慢性缺血综合征又称慢性冠脉病，包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无病症性心肌缺血和缺血性心力衰竭。一、心绞痛患者的护理〔一〕概述心绞痛〔anginapectoris〕，是在冠状动脉粥样硬化的根底上，由于血管管腔狭窄、张力改变、痉挛，引起心肌急剧的、暂时性的缺血、缺氧，导致以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合征。〔二〕护理评估1.健康史2.临床表现〔1〕稳定型心绞痛：最常见的类型。①部位：胸骨体中段或上段之后可涉及心前区，每次发作部位相对固定。②性质：压榨样、窒息样或紧缩性发闷感，发作时被迫停止原来的活动。③诱因：常在体力活动或情绪冲动时诱发。④持续时间：一般持续3～5min，很少超过15min。⑤缓解方式：经休息或舌下含化硝酸甘油后1～5min内缓解。〔2〕不稳定型心绞痛：是指存在临床上的不稳定性和进展至心肌梗死高度危险性的心绞痛，胸痛的部位、性质与稳定性心绞痛相似。①恶化型心绞痛。②初发型心绞痛。③自发性心绞痛。〔3〕心理状况：焦虑、恐惧心理。3.辅助检查〔1〕心电图检查：诊断心绞痛最常用的检查方法。①常规心电图：心绞痛发作时，可出现暂时性心肌缺血性ST段压低0.1mV以上、T波低平或倒置，发作缓解后逐渐恢复；变异型心绞痛发作时出现ST段抬高。②运动负荷试验。③24h动态心电图。稳定型心绞痛发作时心电图

运动前运动中运动后运动心电图〔2〕放射性核素检查可显示心肌缺血区及局部室壁运动异常。显示心肌缺血部位

休息时心肌血流心肌负荷血流〔3〕冠状动脉造影：诊断冠心病的“金标准〞，具有确诊价值。可明确冠状动脉及其分支的狭窄部位、程度等，管腔直径减少70％～75％以上严重影响血供，减少50％～70％有一定意义。〔4〕其他检查：二维超声心动图、心肌超声造影、螺旋X线计算机断层显像冠状动脉三维重建、磁共振冠状动脉造影等。〔六〕健康教育1.预防心绞痛发作的知识①防治易患因素和诱发因素。②保持心情舒畅、心态平和，改变急躁易怒、争强好胜的性格。③养成良好的生活方式。④注意劳逸结合。2.用药知识①药物应放在容易拿取的地方，用后及时放回原处，以便在需要时能及时找到。②硝酸甘油应放在棕色瓶内密闭保存，每6个月需更换1次，以免失效。③外出时随身携带硝酸酯类药物，以备急用。3.自我保健知识①患者洗澡不宜在饱餐或饥饿下进行，时间不要过长、水温不要过高或过低，门不要上锁，以利于发生意外时及时救治。②心绞痛发作频繁、程度加重、持续时间延长、应用硝酸甘油不易缓解时，应警惕急性心肌梗死，立即由家属护送就诊。③定期就医。〔二〕护理评估1.健康史2.临床表现〔1〕先兆病症〔2〕主要病症：①疼痛：最早、最突出的病症。程度较心绞痛更为剧烈、持续时间更久，休息和含服硝酸甘油不能缓解。②心律失常：极常见，是最主要的死亡原因，多发生在起病24h内，以室性期前收缩最多见，心室颤抖是早期、特别是入院前死亡的主要原因。③低血压或休克。④心力衰竭。⑤发热及胃肠道病症。〔3〕体征〔4〕心理状况：焦虑和恐惧。〔5〕并发症：①乳头肌功能失调或断裂：最常见的并发症。②心脏破裂。③栓塞。④室壁瘤。⑤心肌梗死后综合征。3.辅助检查〔1〕心电图：诊断急性心肌梗死最快捷、最方便、最简单的方法，并能确定其部位及范围。1〕特征性改变：①ST段抬高性心肌梗死：ST段抬高呈弓背向上，宽而深〔病理性〕的Q波，T波倒置。②非ST段抬高心肌梗死：无病理性Q波，普遍性ST段压低≥0.1mV、aVR导联ST段抬高，有对称性T波倒置；或无病理性Q波、无ST段变化，仅有T波倒置。急性下壁心肌梗死〔ST段抬高型〕2〕动态演变3〕病灶定位：ST段抬高性心肌梗死可根据特征性改变出现的导联来判断梗死的部位。ST段抬高性心肌梗死的心电图定位诊断导联前间壁局限前壁前侧壁广泛前壁下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁V1+++V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7+++V8+aVRaVL±+±－－－+aVF…

…

…+++－Ⅰ±+±－－－+Ⅱ…

…

…+++－Ⅲ…

…

…+++－〔2〕实验室检查：血心肌坏死标记物质测定。〔3〕一般检查：白细胞、中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失；血沉加快，C反响蛋白增高，游离脂肪酸增高。〔3〕其他检查：①放射性核素检查。②超声心动图。检查项目开始升高高峰恢复正常临床意义肌红蛋白2h12h24～48h出现最早，十分敏感，特异性不强肌钙蛋白I（cTnI）3～4h11～24h7～10d出现较迟，特异性很高，持续时间肌钙蛋白T（cTnT）3～4h24～48h10～14d长。对判断有无新的梗死不利肌酸激酶同工酶4h16～24h3～4d不如cTnI、cTnT敏感，对早期诊断（CK-MB）有较重要的价值肌酸激酶（CK）6～10h12h3～4d敏感性较差，有诊断参考价值天门冬酸氨基6～10h24h3～6d敏感性较差，有诊断参考价值转移酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）6～10h2～3d1～2w敏感性较差，有诊断参考价值

血心肌坏死标记物测定的临床意义〔四〕主要护理诊断及合作性问题1.疼痛：胸痛2.活动无耐力3.有便秘的危险4.恐惧5.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。〔五〕护理措施1.一般护理〔1〕休息：病程第1～3d，绝对卧床休息，一切日常生活均由护理人员帮助完成；病程第4～6d，以卧床休息为主，可在床上做上、下肢的被动与主动运动、深呼吸运动，由床上坐起逐渐过渡到坐在床边或椅子上；病程第2周，在床边缓慢走动，完成个人卫生活动，逐渐增加活动量和活动时间；病程第3周，可在室外走廊行走、到卫生间洗漱和入厕，在医护人员陪同下可试着上下一层楼梯等。〔2〕吸氧：氧流量一般为2～4L／min。〔3〕饮食：低脂、低胆固醇、产气少、富含纤维素、维生素、清淡、易消化，宜少量多餐，禁烟酒、防止刺激性的食品；伴有心力衰竭时适当限制钠盐。〔4〕排便护理2.溶栓护理建立静脉通道，迅速、准确地配制和输注溶栓药物；注意观察有无发热、寒战、皮疹等过敏反响，有无皮肤黏膜和内脏的出血及低血压等不良反响，以及溶栓的效果。溶栓成功的指标：胸痛2h内根本消失；抬高的ST段于2h内回降＞50%，2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现〔14h以内〕；冠状动脉造影可直接提示冠状动脉已再通。3.胸痛护理遵医嘱给予吗啡、哌替啶及硝酸异山梨酯等药物，注意观察止痛效果及药物的不良反响。4.心理护理5.监护和病情观察①起病3～5d内病人应安置在冠心病监护病房，监测心电图、呼吸、血压及肺毛细血管压和静脉压，电解质、酸碱平衡情况，尿量和意识状态等。②观察有无梗死面积扩大、病情加重的变化，有无严重心律失常、心力衰竭征象，有无乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等并发症的发生。〔六〕健康教育1.控制心血管病的危险因素2.康复指导3.自我护理指导重点提示1.冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或〔和〕冠状动脉功能性改变〔痉挛〕导致心肌缺血缺氧、甚至坏死而引起的心脏病。2.心绞痛是在冠状动脉粥样硬化的根底上，由于血管管腔狭窄、张力改变、痉挛，引起心肌急剧的、暂时性的缺血、缺氧，导致以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合征。硝酸酯类药物是有效终止及预防心绞痛发作的药物。护理重点是硝酸酯类药物应用护理和心绞痛健康教育内容。3.急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的根底上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌坏死。心肌梗死后24小时内易发生心律失常，尤以室性心律失常最常见，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞，特征性的心电图改变和血清心肌坏死标记物增高是诊断的主要依据。首要治疗措施是溶栓，以尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，积极及时地处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。护理重点是疼痛护理、溶栓护理、排便护理和健康教育。案例3－2分析1.临床诊断：急性前侧壁心肌梗死。2.主要护理问题：①疼痛：胸痛。②焦虑。③知识缺乏：缺乏冠心病、糖尿病防治知识。3.主要护理措施：①绝对卧床休息，给氧。②遵医嘱给予止痛药物，做好疼痛护理。③密切观察病情变化，监护心电图，监测脉搏、心律、心率、呼吸、血压变化。④加强与患者的沟通，进行心理疏导。⑤宣讲冠心病、糖尿病的防治知识。⑥配合医生做好溶栓护理。第6节病毒性心肌炎患者的护理案例3－3男性，28岁。10d前受凉后感冒发热，伴全身酸痛、乏力，经治疗后，热退、全身酸痛也有所缓解。因工作繁忙，患病后未能很好休息。近2d感到明显乏力伴心慌、气急、心前区闷痛等病症，因而出现紧张和焦虑情绪，并影响睡眠。入院检查：血压：86/58mmHg，脉搏细弱，心音低钝，节律不齐。问题：①主要护理问题？②护理要点?③健康教育？〔一〕概述病毒性心肌炎(viralmyocarditis)是一种与病毒感染有关的急性、亚急性或慢性心肌炎症，是最常见的感染性心肌炎。起病后3个月以内为急性期，3个月至1年为恢复期，1年以上为慢性期。多种病毒均可引起心肌炎，其中以肠道病毒柯萨奇B病毒最常见〔约占30%～50%〕。病毒对心肌的直接损害是心肌炎发病的主要机制，其他机制包括病毒介导的免疫损伤〔主要是T细胞免疫〕作用，以及多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤。〔二〕护理评估1.健康史2.临床表现〔1〕病症：①病前1～3周呼吸道或肠道病毒感染。②病毒感染后3周内出现严重乏力、头晕、心悸、胸闷、心前区疼痛等，严重者出现呼吸困难、水肿，甚至发生Adams-Stokes综合征。〔2〕体征：与发热程度不成比例的心动过速，以及期前收缩、心房颤抖，第1心音明显减弱、舒张期奔马律、心脏扩大、肺部啰音、颈静脉怒张、肝大、心源性休克。3.辅助检查〔1〕心肌损伤的参考指标：心肌肌钙蛋白Ⅰ或肌钙蛋白T、CK-MB明显增高；C反响蛋白升高、血沉加快、血清转氨酶增高等。〔2〕心电图：①各种心律失常。②ST-T变化。〔3〕影像学检查：①X线检查：心影扩大，心搏减弱，肺充血或肺水肿。②超声心动图。〔4〕病毒学检查〔三〕治疗要点1.一般治疗卧床休息，在病症、体征好转，心电图正常前方可逐步增加活动；进食富含维生素及蛋白质的易消化食物。2.对症治疗①心力衰竭。②心律失常。③休克。3.糖皮质激素4.中西结合治疗5.抗病毒治疗〔四〕主要护理诊断及合作性问题1.活动无耐力2.焦虑3.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、心源性休克。〔五〕护理措施1.一般护理①休息，病毒性心肌炎康复的关键措施。急性期需卧床休息1个月；重症或伴有心律失常、心功能不全者需绝对卧床休息3个月，直至病症消失和心电图检查恢复正常后，方可起床轻微活动。活动以不出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等表现为控制活动量的标准。②摄取富含蛋白质和维生素的易消化食物，多吃新鲜蔬菜、水果和粗纤维食物。禁烟、戒酒、防止饮用浓茶和咖啡；限制钠盐摄入。注意少量多餐，尤以晚餐应少。2.用药护理遵医嘱正确使用洋地黄和抗心律失常药物。3.心理护理4.病情观察密切观察生命体征的变化，有无心律失常、心功能不全和心源性休克征象。〔六〕健康教育

重点提示1.病毒性心肌炎是一种与病毒感染有关的急性、亚急性或慢性心肌炎症，是最常见的感染性心肌炎。最常见的病原体是柯萨奇B病毒。2.主要表现为病毒感染后3周内出现不能用一般感染原因解释的与心脏相关的病症，常见与发热程度不成比例的心动过速，严重者可出现心律失常〔室性期前收缩最常见〕、心力衰竭和心源性休克。治疗的关键是休息和对症处理；护理的重点是指导患者休息、配合病情观察及对症处理。案例3－3分析

1.主要护理问题：①活动无耐力。②焦虑。③潜在并发症：心力衰竭，心律失常，心源性休克。2.护理要点：①绝对卧床休息。②给氧。③严密监测心律、心率和血压变化。④建立静脉通路，做好输液准备。3.健康教育：①做好心理护理，减轻心理压力。②强调合理休息的重要性。③指导患者自我保健与病情监测的方法。第7节原发性高血压患者的护理案例3－4男性，65岁。头晕、乏力1年余。曾测量过血压，发现血压升高，但未遵医嘱坚持服药治疗。今晨因头晕而不能起床，但四肢活动自如。急送医院检查发现血压达180/120mmHg。问题：①主要护理问题？②健康教育内容？〔一〕概述原发性高血压(primaryhypertension)又称高血压病，是以血压升高〔收缩压≥140mmHg和〔或〕舒张压≥90mmHg〕为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。原发性高血压是多种心脑血管疾病的重要病因或危险因素，也是心血管疾病死亡的主要原因之一。原发性高血压的发生是在一定的遗传背景下，由多种后天环境因素综合作用，导致正常血压调节机制失代偿所致。其发生机制有：①交感神经系统活性亢进。②肾性水钠潴留。③肾素－血管紧张素－醛固酮系统〔RAAS〕激活。④细胞膜离子转运异常。⑤胰岛素抵抗。〔二〕护理评估1.健康史2.临床表现〔1〕病症和体征：①无病症或有头痛、头晕、心悸、烦躁、易怒、失眠、乏力等。②血压升高。③主动脉瓣区第2音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，以及头颈部动脉搏动等。〔2〕恶性或急进型高血压：病情急骤开展，舒张压持续≥130mmHg，有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿，持续蛋白尿、血尿、管型尿。〔3〕高血压急症：是指短时期内〔数h或d〕出现严重危及生命的血压升高，舒张压＞130mmHg和〔或〕收缩压＞200mmHg，伴心、脑、肾、眼底或大动脉严重功能障碍或不可逆损害。表现为：①高血压危象。②高血压脑病。〔4〕并发症：心脏损害，脑损害，肾损害，主动脉夹层。〔5〕心理状态：焦虑、烦躁、抑郁、失眠、恐惧。主动脉夹层主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时死亡率高达50%，1周内死亡率达60%～70%，甚至91%。主动脉夹层是主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层而形成的夹层血肿，并随血流压力的驱动逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程。3.高血压分类和危险度分层〔1〕高血压分类：我国采用的高血压标准〔成人〕为：收缩压≥140mmHg和〔或〕舒张压≥90mmHg，根据血压升高的水平，将高血压分为1～3级。

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压1级（轻度）140～15990～992级（中度）160～179100～1093级（重度）